LAPORAN KABUPATEN FORMULIR I ( ANC )

BULAN : FEBRUARI 2017

PUSKESMAS : PULOKULON II

Jumlah Buku Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
Bumil K1 K4 FE1 FE3
NO. DESA Penduduk KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Sembungharjo 9,348 119 90 5 9 0 0 0 0 5 5 5 15 0 0 2 0 Februari 2017

2 Karangharjo 8,723 152 79 7 7 0 0 0 0 7 7 7 7 2 0 2 0 Februari 2017

3 Jambon 8,334 127 54 9 5 0 0 0 0 9 9 9 6 2 0 3 0 Februari 2017

4 Pojok 9,410 121 55 15 7 0 0 0 0 15 15 15 11 2 0 3 0 Februari 2017

5 Pulokulon 11,197 172 90 16 11 0 0 0 0 16 16 16 17 2 0 3 0 Februari 2017

6 Jetaksari 6,300 97 70 7 6 0 0 0 0 7 7 7 6 3 0 0 1 Februari 2017

7 Mangunrejo 7,457 102 38 8 7 0 0 0 0 8 8 8 5 2 0 2 1 Februari 2017

TOTAL 60,769 890 476 67 52 0 0 0 0 67 67 67 67 13 0 15 2 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001
LAPORAN FORMULIR II ( PERSALINAN DAN NIFAS )
BULAN : FEBRUARI 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)

BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non Maternal Ditangani VIT A NIFAS
NO. DESA PN
FASYANKES FASYANKES Nakes (PK) KF1 KF2 KF3

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Sembungharjo 113 9 9 0 0 2 9 9 9 9

2 Karangharjo 145 7 7 0 0 2 7 7 7 7

3 Jambon 121 4 4 0 0 3 4 4 4 4

4 Pojok 116 11 11 0 0 3 11 11 11 11

5 Pulokulon 164 9 9 0 0 3 9 9 9 9

6 Jetaksari 92 4 4 0 0 0 4 4 4 4

7 Mangunrejo 97 6 6 0 0 2 6 6 6 6

TOTAL 848 50 50 0 0 15 50 50 50 50

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001
 Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
RS Pemerintah RS Swasta
Jml RS Jml RS RSU Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml
Mampu MEMILIKI Pemerinta PKM Pustu Poskesdes Jml Total Di Desa Tinggal di Punya Dukun
Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Dukun
PONEK PPT/PKT h (BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 21 8 2 2 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 0 0 0 21 8 13 13 7 1 1
LAPORAN FORMULIR IV ( KEMATIAN )
BULAN : FEBRUARI 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML KAB/KOTA

GGN SISTEM JML BAYI JML BAYI
KEMATIAN MELAKSANAKAN
NO. DESA HIPERTENSI PEREDARAN GGN LAHIR HIDUP LAHIR MATI
IBU AMP
PERDRH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 Sembungharjo 1 0 0 0 0 0 1 9 0 0

2 Karangharjo 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0

3 Jambon 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

4 Pojok 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0

5 Pulokulon 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0

6 Jetaksari 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

7 Mangunrejo 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0

TOTAL 1 0 0 0 0 0 1 50 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
Puskesmas Jumlah Kelas suami/kelua
Hamil yang bidan yang
yang Ibu Hamil rga yang
mengikuti melakukan
melaksanakan yang mengikuti
kelas ibu kelas ibu
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu
hamil hamil
hamil
113 114 115 116 117

0 1 10 0 2

0 1 10 0 2

0 1 10 0 2

0 1 10 0 2

0 1 10 0 2

0 1 10 0 1

0 1 10 0 2

0 7 70 0 13
AM6: Nano:
Jumlah kelas Ibu hamil yang dilaporkan adalah yang sudah menyelesaikan minimal 3 kali pertemuan

AN6: Nano:
Ibu hamil yang dilaporkan adalah ibu hamil yang sudah selesai mengikuti kelas ibu hamil (minimal 3 kali pertemuan)
LAPORAN FORMULIR VI ( KB )
BULAN : FEBRUARI 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern

NO. DESA Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T

KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan Ber KB

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

1 Sembungharjo 2,221 195 615 9 80 0 0 0 28 102 390 55 24 16 0 0 0 9 0 0 0 0

2 Karangharjo 2,065 218 505 7 82 2 1 1 12 120 305 41 13 14 0 0 0 7 0 0 0 0

3 Jambon 1,864 692 657 4 397 2 1 7 30 70 409 47 9 92 0 0 0 3 1 0 0 0

4 Pojok 1,930 610 790 11 210 2 0 5 32 95 515 100 30 18 0 0 0 11 0 0 0 0

5 Pulokulon 2,282 731 470 7 165 0 0 2 22 152 230 17 27 22 0 0 0 7 0 0 0 0

6 Jetaksari 1,687 125 340 4 100 0 0 0 0 5 335 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0

7 Mangunrejo 1,541 520 1,242 6 200 0 0 0 17 70 1,079 20 12 43 1 0 5 6 0 0 0 0

TOTAL 13,590 3,091 4,619 48 1,234 6 2 15 141 614 3,263 280 115 205 1 0 5 47 1 0 0 0
 DATA KEMATIAN IUFD
PUSKESMAS PULOKULON II
BULAN, TAHUN : JANUARI 2017

Tanggal umur Sebab Tempat BBL Jenis Umur UK Jumlah Lila Penolong Tempat Cara
NO NAMA Alamat (desa, rt, rw) Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan GPA Hb
Kematian Bayi Kematian Kematian (Gr) Kelamin Ibu (Th) (Mg) Kunjungan(ANC) Ibu Persalinan Bersalin Persalinan
By Ny 10 9
1 Mutoharoh Tn Karangharjo 2/6 14-1-2017 14-1-2017 0 hari IUFD RSUD 900 L 41 SD IRT 30 2X 30 10 Dokter RSUD SC
0
Rohmad

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001
 DATA KEMATIAN NEONATAL 0-6 HARI
PUSKESMAS PULOKULON II
BULAN, TAHUN : DESEMBER 2016

Tanggal umur Sebab Tempat BBL Jenis Umur UK Jumlah Lila Penolong Tempat Cara
NO NAMA Alamat (desa, rt, rw) Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan GPA Hb
Kematian Bayi Kematian Kematian (Gr) Kelamin Ibu (Th) (Mg) Kunjungan(ANC) Ibu Persalinan Bersalin Persalinan
Dirumah
Ahmad Dimas Mangboyo 5/6 31-12- 27
1 12/12/2016 Prematur RSU 1600 L 17 SD IRT 32 100 6x 22,5 12 Lahir Rumah Normal
Maulana Mangunrejo 2016 Hari
Sendiri

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Pungki Adhita P

NIP. 19730716 200604 1 013
LAPORAN KEMATIAN MATERNAL
PUSKESMAS : PULOKULON II
DESA :
NAMA BIDAN :
ALAMAT :
TELP :
BULAN KABUPATEN :

waktu meninggal Pemeriksaan Kematian (+) Persalinan Tempat Kematian

Dimulai (Kala I)

Hamil < 20 mg
Frek. Hamil > 20 mg Persalinan Saat Nifas

Anak ke
Umur Nama (Abortus)

Serviks (cm)
Pembukaan
NO NAMA IBU ANC

Puskesmas
(thn) Suami

Polindes

RS Odha
Tanggal

Rumah
(Kali)

Pustu
Jalan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan

RSIA

RSU
Jam
>6 Minggu
Tgl Jam

RSJ
RB
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Spontan

Distosia
Buatan

Infeksi

Infeksi

Infeksi
HDK

HDK

HDK