PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JAYAKERTA
KEPALA DESA KEMIRI
JL.Raya H. Sanipan No. 1223 Kode Pos 41352
KARAWANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:412 / XI / 2022 / Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Kemiri kecamatan Jayakerta
kabupaten karawang,dengan ini menerangkan bahwa :

N
Nama Nik Tgl lahir Status L/P Ket
o
1 ROHMAN 3215221604730001 16-04-1973 KK L
2 NAMI 3215225610750002 16-10-1975 Istri P
3 PUTRI NATASYA 3215224103140001 01-03-2014 Anak P SAKIT

Nama tersebut diatas benar penduduk Desa Kemiri, Kec. Jayakerta Kab.
Karawang yang beralamat di dusun Sukajaya RT 014/003 Desa Kemiri Kecamatan
Jayakerta Kabupaten Karawang, Menurut Penelitian dan pengetahuan kami bahwa orang
tersebut benar-benar keluarga tidak mampu dan atas nama : PUTRI NATASYA
sedang/akan dirawat di RUMAH SAKIT UMUM PROKLAMASI

Kami bertanggung jawab penuh atas keabsahan data ini dan apabila di kemudian
hari terbukti bahwa data yang disampaikan tidak benar, maka kami bersedia untuk
diproses sesuai perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
dan kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum.

TKSK Kemiri, 30 November 2022

KECAMATAN JAYAKERTA KEPALA DESA KEMIRI

MA’MUN AJID,S.Pd H. S A L W A N I

Mengetahui :
CAMAT JAYAKERTA

.............................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN JAYAKERTA
KEPALA DESA KEMIRI
JL.Raya H. Sanipan No. 1223 Kode Pos 41352
KARAWANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:412 /116 / XII / 2022 / Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Kemiri kecamatan Jayakerta
kabupaten karawang,dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA NIK TGL LAHIR STATUS L/P KET

1 DANA HERMAWAN 3215060107950124 13-10-1993 Kepala Keluarga L
2 ANI APRIANTI 3215225804960002 18-04-1996 Istri P
3 DANIEL APRIZKI 3215220804150003 08-04-2015 Anak L
4 DANIA APRIZKA 3215220804150004 08-04-2015 Anak P
5 AQILA MISHA SHAFANA 3215226304190001 23-04-2019 Anak P SAKIT

Nama tersebut diatas benar penduduk Desa Kemiri, Kec. Jayakerta Kab.
Karawang yang beralamat di dusun Sukajaya RT 014/003 Desa Kemiri Kecamatan
Jayakerta Kabupaten Karawang, Menurut Penelitian dan pengetahuan kami bahwa orang
tersebut benar-benar keluarga tidak .

Surat Keterangan Tidak Mampu ( SKTM ) ini dibuat untuk melengkapi

Permohonan Tidak Sanggup Bayar Tunggakan BPJS Kesehatan Sebesar Rp. 1.471.500,- (
Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Satu Lima Ratus Rupiah ).

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan
kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum.

Kemiri, 09 Desember 2022

KEPALA DESA KEMIRI

H. S A L W A N I