Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2017 – 2018


MADRASAH ALIYAH BUSTANUL ULUM 2
LOCARE – CURAHDAMI – BONDOWOSO
Jl.Raya Besuki Locare. Email masbustanululum2@gmail.com.Telp/Hp.083847431529 Bondowoso

1. Nama Siswa (Lengkap) :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. Tempat dan Tanggal Lahir :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

3. Jenis Kelamin :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Agama :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Anak Ke :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6. Status Dalam Keluarga :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7. Alamat Siswa : Ds. _ _ _ _ _ _ _ Rt. _ _ _ / Rw. _ _ _ Kec. _ _ _ _ _ _ _

Kab. _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telepon / HP :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8. Diterima Di Sekolah ini :


a. Di Kelas :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

b. Pada Tanggal :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

c. Semester :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

9. Sekolah Asal :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Alamat Sekolah Asal : Ds. _ _ _ _ _ _ __ Kec._ _ _ _ _ _ _ _Kab. _ _ _ _ _ _ _

10. Surat Tanda Lulus (SLT)


a. Tahun :_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _

b. Nomor : -
11. Nama Orang Tua
12. a. Ayah :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

b. Ibu :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

13. Pekerjaan Orang Tua


a. Ayah :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b. Ibu :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
14. Nama Wali : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Alamt Wali : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Telepon / HP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pekerjaan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*Nomor telepon/HP wajib di isi oleh Siswa Baru / 0rang Tua / Wali

Bondowoso, _ _ Mei 2017

Tanda Tangan Tanda Tangan Panitia


Siswa Baru Wali Siswa Baru Siswa Baru

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Anda mungkin juga menyukai