SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : IIN BATARA, A.Md. Kep

NIP : 19800402 200801 1 001
Jabatan : Bendahara Barang
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Melayu
No Surat Tugas : B/1009/TU.094/XI/2022

Sehubungan Dengan Hilangnya beberapa Boarding Pass Pesawat Atas Nama Iin Batara, dengan
rincian Sebagai Berikut :

1. Pesawat Pergi : Ketapang – Jogjakarta (transit) pada tanggal 21 November 2022.

(Ketapang-Pontianak, Pesawat Lion Air dengan Nomor Penerbangan IW 1349; Pontianak –
Yogyakarta, Pesawat Super Air Jet dengan Nomor Penerbangan IU 661 dengan Nomor Tiket
9902146202926)
2. Pesawat Pulang : Jogjakarta - Ketapang (transit) pada tanggal 25 November 2022.
(Yogyakarta-Pontianak, Pesawat Super Air Jet dengan Nomor Penerbangan IU 660;
Pontianak – Ketapang, Pesawat Lion Air dengan Nomor Penerbangan IW dengan Nomor
Tiket 9902146575130)
Menyatakan dengan Sesungguhnya , bahwa telah melakukan Perjalanan dinas dengan no Surat
Tugas : B/1009/TU.094/XI/2022, dan kehilangan dokumen pertanggungjawaban perjalanan dinas
berupa boarding pass, sehingga saya tidak dapat melampirkan bukti tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
surat keterangan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan kerugian tersebut.

Ketapang, November 2022

Yang Membuat Pernyataan.

IIN BATARA, A.Md. Kep

NIP. 19800402 200801 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : PATMAWATI, A.Md. Kep

NIP : 19730925 199501 2 001
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Melayu
No Surat Tugas : B/1009/TU.094/XI/2022

Sehubungan Dengan Hilangnya beberapa Boarding Pass Pesawat Atas Nama Patmawati, dengan
rincian Sebagai Berikut :

1. Pesawat Pergi : Ketapang – Jogjakarta (transit) pada tanggal 21 November 2022.

(Ketapang-Pontianak, Pesawat Lion Air dengan Nomor Penerbangan IW 1349; Pontianak –
Yogyakarta, Pesawat Super Air Jet dengan Nomor Penerbangan IU 661 dengan Nomor Tiket
9902146087653)
2. Pesawat Pulang : Jogjakarta - Ketapang (transit) pada tanggal 25 November 2022.
(Yogyakarta-Pontianak, Pesawat Super Air Jet dengan Nomor Penerbangan IU 660;
Pontianak – Ketapang, Pesawat Lion Air dengan Nomor Penerbangan IW dengan Nomor
Tiket 9902146575129)
Menyatakan dengan Sesungguhnya , bahwa telah melakukan Perjalanan dinas dengan no Surat
Tugas : B/1009/TU.094/XI/2022, dan kehilangan dokumen pertanggungjawaban perjalanan dinas
berupa boarding pass, sehingga saya tidak dapat melampirkan bukti tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
surat keterangan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan kerugian tersebut.

Ketapang, November 2022

Yang Membuat Pernyataan.

PATMAWATI, A.Md. Kep

NIP. 19730925 199501 2 001