PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
MARIA WIDURI, S.H., M.H.
DAERAH KERJA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor : 999/KEP-17.3/VII/2012, Tanggal 31 Juli 2012
Rukan Sentra Niaga Blok N-99, Green Lake City, Jakarta Barat
Telp. (021) 29405798, 29017936. Fax. (021) 29405799

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor : 478 / 2022
Lembar Salinan

Pada hari ini, Selasa -------- tanggal 21 (dua puluh satu) --------------
bulan Desember ---------- tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua) ----
Berhadapan dengan saya, MARIA WIDURI, Sarjana Hukum,
Magister Hukum, yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal
31 Juli 2012, Nomor : 999/KEP-17.3/VII/2012, diangkat sebagai
Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang
dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor : 24 Tahun
1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kota
Administrasi Jakarta Barat, dan berkantor di Rukan Sentra Niaga
Blok N-99, Green Lake City, Jakarta Barat, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir
akta ini :-------------------------------------------------------------------------
I. Tuan CHICCO JERIKHO, lahir di Jakarta, pada tanggal
01-04-1988 (satu April seribu sembilan ratus delapan puluh
delapan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Jalan Jelambar
Madya III Nomor : 857-A, Rukun Tetangga 008, Rukun

1
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 Warga 010, Kelurahan Jelambar, Kecamatan Grogol Petamburan,
Kota Administrasi Jakarta Barat, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan Nomor :
3173020104880006;-------------------------------------------------------
menurut keterangannya suami dari dan untuk melakukan
tindakan hukum dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari
istrinya, yaitu Nyonya PUTRI MARINO, lahir di Jakarta, pada
tanggal 04-12-1987 (empat Desember seribu sembilan ratus
delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal sama dengan suaminya
tersebut di atas, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan Nomor : 3173084412870004,--------
yang turut hadir dihadapan saya, PPAT, serta turut pula
menandatangani akta ini sebagai bukti
persetujuannya;------------
-Pemegang hak atas Tanah yang akan dijadikan Objek Hak
Tanggungan;----------------------------------------------------------------
-Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.-----------------------------------

II. Nyonya M. T. LUCIANAWATI SUHERTAN, lahir di Bandung,

pada tanggal 16-06-1963 (enam belas Juni seribu sembilan ratus
enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Provinsi Jawa Barat, Jalan Terusan
Dursasana Nomor : 346/65, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga
005, Kelurahan Pamoyanan, Kecamatan Cicendo, Kota Bandung,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan Nomor : 3273065606630001;-------------------------
-Untuk sementara berada di Jakarta;-----------------------------------

2
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan
Akta Kuasa Nomor : 40 tanggal 25-10-2021 (dua puluh lima
Oktober dua ribu dua puluh satu), yang dibuat dihadapan SRI
BUENA BRAHMANA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Jakarta;---------------------------------------------------------
-Yang dalam hal ini diwakilinya dalam jabatannya sebagaimana
tersebut di atas dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama Perseroan Terbatas PT. BANK HARAPAN, Tbk.,
berkedudukan di Jakarta Pusat.---------------------------------------
-Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.---------------------------------

Para Penghadap dikenal oleh saya, PPAT.---------------------------------

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa.---------------------------------------------------------------
----------------------------------K H U S U S------------------------------------
Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang : Tuan ROBY YAPUTRA, tersebut di atas;--------------------------
selaku Debitor, sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian
hari berdasarkan perjanjian utang-piutang yang ditandatangani
oleh Debitor/Pemberi Kuasa dengan : Perseroan Terbatas PT. BANK
HARAPAN, Tbk., berkedudukan di Jakarta Pusat, selaku Kreditor
dibuktikan dengan :------------------------------------------------------------
Akta Perjanjian Kredit, tertanggal 21-12-2021 (dua puluh satu
Desember dua ribu dua puluh satu) Nomor : 35 yang dibuat
dihadapan saya, PPAT, selaku Notaris di Jakarta;--------------------
dan penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaharuannya
yang mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah nilai
Tanggungan Peringkat I (Pertama) sebesar Rp.2.300.000.000,-

3
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
(dua milyar tiga ratus juta rupiah), atas Objek Hak Tanggungan
berupa 1 (satu) hak atas tanah yang diuraikan dibawah ini :----------
 Hak Milik Nomor : 1234/PEGADUNGAN, atas sebidang tanah
sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal
15-08-1986 (lima belas Agustus seribu sembilan ratus delapan
puluh enam), Nomor : 401/3710/1986, seluas 248 M2 (dua
ratus empat puluh delapan meter persegi), dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : 09.03.02.02.00757, dan Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPTPBB) dengan Nomor Objek Pajak (NOP) :
31.74.030.004.013-0027.0, terletak di :--------------------------------
 Propinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;------------
 Kota : Jakarta Barat;-----------------------------------
 Kecamatan : Grogol Petamburan;----------------------------
 Kelurahan : Jelambar;----------------------------------------
 Jalan : Kaveling Polri, Jalan Jelambar Madya III---
Blok E. Kaveling Nomor : 1270, Rukun-----
Tetangga 001/Rukun Warga 023 (dikenal--
juga dengan Jalan Blok E. Kaveling---------
Nomor : 1270, Rukun Tetangga 001,--------
Rukun Warga 023);-----------------------------

Yang diperoleh oleh Pemegang Hak berdasarkan :------------------------

Akta Jual Beli, tanggal 21-12-2021 (dua puluh satu Desember
dua ribu dua puluh satu) Nomor : 477/2022, yang dibuat
dihadapan saya, PPAT.------------------------------------------------------
Sertipikat dan bukti kepemilikan yang disebutkan di atas
diperlihatkan kepada saya, PPAT, untuk keperluan pembuatan
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini;-----------------------

4
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
Objek Hak Tanggungan ini meliputi
pula :---------------------------------
Berikut segala sesuatu yang telah dan atau akan didirikan,
ditanam dan ditempatkan di atas tanah tersebut yang menurut
sifatnya, peruntukannya dan undang-undang dianggap sebagai
barang tidak bergerak, tidak ada yang dikecualikan, setempat
dikenal dengan Kaveling Polri, Jalan Jelambar Madya III Blok E.
Kaveling Nomor : 1270, Rukun Tetangga 001/Rukun Warga 023,
Kelurahan Jelambar, Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Jakarta Barat, Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.-----------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa
untuk menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-
keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat
yang diminta, membuat/minta dibuatkan serta menandatangani
Akta Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang
diperlukan, memilih domisili, memberi pernyataan bahwa objek Hak
Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam
sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,
mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan
menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta janji-janji yang
disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak
Tanggungan tersebut, sebagai berikut :------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk menyewakan objek Hak Tanggungan dan/atau
menentukan atau mengubah jangka waktu sewa dan/atau
menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan
tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;--------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan
untuk mengubah bentuk atau tata susunan objek Hak

5
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 Tanggungan, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu
dari pemegang Hak Tanggungan;----------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk mengelola objek Hak Tanggungan
berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya meliputi letak objek Hak Tanggungan apabila Debitor
sungguh-sungguh cidera janji;-------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan objek Hak Tanggungan, jika
hal itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi objek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau
dilanggarnya ketentuan undang-undang, serta kewenangan
untuk mengajukan permohonan memperpanjang jangka waktu
dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi objek Hak
Tanggungan;----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan Pertama mempunyai
hak untuk menjual atas kekuasaan sendiri objek Hak
Tanggungan apabila Debitor cidera janji;------------------------------
 Janji yang diberikan oleh Pemegang Hak Tanggungan Pertama
bahwa objek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan;----------------------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan
haknya atas objek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;-----------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila objek Hak

6
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan
atau dicabut haknya untuk kepentingan umum;---------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh
seluruh atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi
Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika objek Hak
Tanggungan diasuransikan;----------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan
objek Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak
Tanggungan;----------
 Janji bahwa sertifikat hak atas tanah yang telah dibubuhi
catatan pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan
untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan;-------------------------
 Janji apabila Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan
tersebut karena suatu sebab menjadi tidak berlaku lagi atau
batal demi hukum, Debitor/Pemberi Hak Tanggungan berjanji
dan oleh karena itu mengikatkan diri untuk membuat Surat
Kuasa Membebankan Hak Tanggungan (lagi) di atas tanah yang
dijaminkan itu senilai yang dipandang cukup oleh
Kreditur/BANK;-------------------------------------------------------------
 Janji-janji yang tidak bertentangan dengan Undang-undang Hak
Tanggungan dan peraturan lain yang berlaku, sebagaimana
diatur dalam Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor : 4 tanggal 08-05-1996 (delapan Mei
seribu sembilan ratus sembilan puluh enam).------------------------
dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang
diperlukan kepada pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta
Pemberian Hak Tanggungan.-------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali
dan tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah

7
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan
selambat-lambatnya tanggal 00-00-2022 (dua Maret dua ribu dua
puluh dua).----------------------------------------------------------------------
serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut terlampaui
tanpa dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak
Tanggungan.----------
-Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran
identitas para pihak sesuai dengan tanda pengenal yang
disampaikan kepada saya, PPAT dan selanjutnya para pihak
menyatakan telah mengerti serta memahami isi akta ini dan para
pihak bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang
timbul dikemudian hari berkenaan dengan hal tersebut.----------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan dengan
dihadiri oleh 2 (dua) orang saksi, yaitu :-----------------------------------
1. Nyonya PRISKA FEBRIANA CHANDRA, lahir di Samarinda, pada
tanggal 11-02-1996 (sebelas Februari seribu sembilan ratus
sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Provinsi Kalimantan Timur, Jalan Gatot Subroto,
Rukun Tetangga 029, Rukun Warga 000, Kelurahan Bandara,
Kecamatan Sungai Pinang, Kota Samarinda, Pemegang Kartu
Tanda dengan Nomor Induk Kependudukan Nomor :
6472055102960005;-------------------------------------------------------
2. Tuan DANIEL VENDI TRI YUNIAWAN, lahir di Cianjur, pada
tanggal 17-06-1991 (tujuh belas Juni seribu sembilan ratus
sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Provinsi Jawa Barat, Kampung Babakan Tengah,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kelurahan Pakuon,
Kecamatan Sukaresmi, Kabupaten Cianjur, Pemegang Kartu

8
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan Nomor :
3203131706910003;------------------------------------------------------
-Keduanya untuk sementara berada di Jakarta.------------------------
-Keduanya pegawai Saya, PPAT.-------------------------------------------
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut di atas, akta ini
ditanda tangani oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi
dan saya, PPAT sebanyak 2 (dua) rangkap asli terdiri dari 1 (satu)
rangkap lembar pertama disimpan di kantor saya, dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Penerima Kuasa untuk
dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta Pemberian Hak
Tanggungan yang bersangkutan.--------------------------------------------

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Ttd Cap Ttd

(ROBY YAPUTRA) (LUCIANAWATI SUHERTAN)

QQ. PT. BANK HARAPAN, Tbk.

Persetujuan Istri

ttd

(HELLEN SANNI WATI)

Saksi Saksi

Ttd Ttd

9
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 (PRISKA FEBRIANA CHANDRA) (DANIEL VENDITRI YUNIAWAN)
Diberikan sebagai Salinan---------------------------------------------------
yang sama bunyinya oleh saya,--------------------------------------------
Pejabat Pembuat Akta Tanah
Pejabat Pembuat Akta Tanah di--------------------------------------------
Kota Administrasi Jakarta Barat-------------------------------------------
Cap Ttd

Meterai Rp 10.000,- Cap Ttd

MARIA WIDURI, S.H., M.H.

(MARIA WIDURI, S.H., M.H.)

10
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 11
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat
 12
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan Halaman dari 12
halaman
MARIA WIDURI, SH., MH.
Daerah Kerja Kota Administrasi Jakarta Barat