KONSEN ROYA

Nomor :

-Pada hari ini,

Telah menghadap dihadapan saya,…………………………………………………..

, Notaris di Kabupaten Tanggamus, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang saya, Notaris kenal, dan akan disebut
nama-namanya pada akhir akta ini :-------
I. –

-menurut keterangannya dalam hal untuk melakukan-----

tindakan hukum ini telah memperoleh persetujuan dari
suaminya yaitu:

yang turut juga menghadap untuk memberi

persetujuannya.---------
-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.-----------
-Penghadap tersebut diatas menerangkan:----------------
Bahwa penghadap adalah pemilik/pemegang hak atas 1 ---
(satu) bidang tanah sertipikat hak milik nomor

1
…………… atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam
Surat Ukur tanggal …………………, Nomor: ……………….., Seluas
………………. M2 (………………… meter persegi) dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB): ………………………., yang
terletak di Pekon ………………… Kecamatan …………… Kabupaten
Tanggamus, terdaftar atas nama.-------------------------
- Bahwa sertipikat atas tanah tersebut telah dijaminkan
kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero), Tbk---------
berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Unit Gisting
dan selanjutnya atas Sertipikat tersebut telah dibebani
HAK TANGGUNGAN PERINGKAT I (Pertama) berdasarkan ------
Sertipikat Hak Tanggungan Nomor: ……………….., dan PERINGKAT
II (Kedua) berdasarkan Sertipikat Hak Tanggungan -------
Nomor: …………………. terdaftar atas nama PT. BANK RAKYAT
INDONESIA (Persero), Tbk berkedudukan di Jakarta.-------
- Bahwa berdasarkan surat dari PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(Persero),Tbk Unit Gisting Nomor: ………………………. tanggal
………………………., dan diperlihatkan kepada saya, Notaris,
Pembebanan hak tanggungan atas Sertipikat tersebut telah
disetujui untuk diroya/hapus.--------------------------
- Bahwa penghadap bermaksud hendak melakukan penghapusan
pembebanan hak tanggungan atas tanah tersebut.---------
- Bahwa ternyata karena kelalaian penghadap sertipikat
hak tanggungan PERINGKAT I (Pertama) tersebut telah
hilang, demikian sebagaimana ternyata dari Surat Tanda
Laporan Kehilangan Barang/Surat dari Kepolisian ------
Kabupaten Tanggamus Resor Tanggamus Nomor: --------
…………………….. tanggal ………………………. yang Aslinya diperlihatkan
kepada saya, Notaris.-------
-Bahwa sekalipun sertipikat hak tanggungan tersebut
telah hilang, penghadap tetap meminta kepada Kepala
Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus agar melalukan
Penghapusan pembebanan hak tanggungan tersebut.--------

2
-Bahwa apabila sertipikat hak tanggungan tersebut telah
diketemukan, penghadap berjanji dan oleh karena itu
mengikat diri akan menyerahkan sertipikat hak tanggungan
tersebut kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Tanggamus.--
---------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ----------------
Dibuat sebagai minuta, dibacakan dan ditanda-tangani di
Tanggamus pada Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun ----
seperti yang tersebut pada permulaan akta ini,--------
dihadapan :-----------------------------------------
1. ………………….., Pegawai Kantor Notaris/PPAT dan bertempat
tinggal di Kabupaten Tanggamus.----------
2. …………………, Pegawai Kantor Notaris/PPAT dan bertempat
tinggal di Kabupaten Tanggamus.------
Keduanya pegawai Notaris dan tinggal di Tanggamus-----
sebagai saksi-saksi.----------------------------------
Setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris kepada
para penghadap dan saksi-saksi, maka seketika itu juga
lantas ditandatangani oleh para penghadap saksi-saksi
dan saya Notaris.-------------------------------------