FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 21
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2021
Waktu Pengkajian : 19.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

Pengkaji : Rima Rostiana

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Nurmilah Nama Suami : Tn. Roni
Umur : 35 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku/kebangsaan : Sunda/ Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat rumah :Rancamaya
Telp :- Telp :-

1. Keluhan Utama:
Pasen mengatakan mules – Mules sejak 11.00 wib (28 Juni 2021), disertai keluar lender
campur darah

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 04-10-2020
 TTP : 11-07-2021
 Lamanya : 7 Hari
 Banyaknya: 2-3 x ganti softex
 Siklusnya : 28 hari, teratur
 Konsitensi : Cair disertai gumpalan

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : Tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : Tidak ada
 Obat/jamu yang sering digunakan : Tidak ada
 Rokok, makan sirih : Tidak ada
 Irigasi vagina : Tidak ada

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Jenis Penyulit
Tahun Tempat
No UK persalina Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin
n Persalinan
1 2010 PMB Aterm Spontan Bidan Tidak ada P 3,1 49
2 2016 PMB Aterm Spontan Bidan Tidak ada L 3,0 49
Hamil
3
ini

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: 20-21 minggu
 Tempat periksa hamil : PMB Arie Kurniah
 Frekwensi selama hamil : 6 x Kunjungan
 Immunisasi TT 1 tgl : 18 Januari 2020 TT2 tgl : 18 Februari 2021
 Keluhan mual dan muntah : ada
 Keluhan pusing : ada
 Muntah : tidak ada
 Oedem : Tidak ada
 Nyeri perut : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Gerakan janin pertama kali : 16 minggu

Departemen Kebidanan STIKIM

  Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak ada
 Gerakan Janin sekarang : ada / sehari 8-9 x pergerakan

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk (3 x1 sehari)
Buah - buahan
 Ngidam : ada diusia kehamilan 8-12 mg
 Pantangan tehadap makanan : tidak ada

b. Pola eliminasi :
 Bak : 7-8 x/ hari Warna : kuning
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: padat / kuning
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : ½ - 1 jam
 Malam : 7-8 jam
d. Pola seksulitas : 1-2 x dalam seminggu
e. Aktifitas sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu,
Ngepel, masak,mencuci pakaian, dibantu oleh
Suami

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : direncanakan
 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
 Status perkawinan : Menikah 1 kali
 Usia perkawinan : 12 Tahun
 Kegiatan spiritual : Tidak ada

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 kesadaran : compos mentis

Departemen Kebidanan STIKIM

  Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 120/80 mmhg Nadi : 80 x/mnt
 RR : 24 x/mnt Suhu : 36 0C
 TB : 158 cm
 BB sebelum hamil : 65 kg
BB sekarang : 76 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : hitam
 Tekstur : lembut
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : Tidak ada oedem
 Pucat : Tidak
 Cloasma gravidarum: tidak ada
c. Mata
 Oedema : tidak ada
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
d. Hidung
 Kebersihan : Bersih
 Radang : tidak radang
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : Lidah bersih tidak anemis, geraham tidak bolong
 Stomatits : Tidak ada
 Tonsil : Tidak bengkak
 Caries : Tidak ada
 Karang gigi : tidak ada
f. Telinga

Departemen Kebidanan STIKIM

  Kebersihan : Bersih
 Radang : Tidak ada
 Pendengaran : Normal/baik
g. Leher
 Kelenjer tiroid : Simetris dan tidak ada pembengkakan
 Kelenjar lymfa : Tidak ada pembengkakan
 Vena jugularis : Normal/ tidak ada pembesaran
h. Dada
 Bunyi jantung : Tidak ada murmur
 Bunyi paru : Normal
i. Payudara
 Pembesaran : Normal dan simetris
 Striae : Tidak ada
 Putting : menonjol
 Areola : Tampak menghitam
 Benjolan : Tidak teraba
 Pengeluaran : Adanya pengeluaran Colostrum
 Kebersihan : Bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Pembesaran perut : Normal
 Bentuk perut : Bulat
 Striae : Tidak Ada
 Kandung kemih : Kosong
 Oedema : Tidak Odema
 Linea : Tidak Ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (Bokong)
 Leopold II : Kanan : Teraba Panjang Keras Seperti Papan (Punggung), Kiri
: Teraba Bagian Terkecil Janin (Ekstremitas)
 Leopold III : Teraba Bulat. Keras. Melenting (Kepala)

Departemen Kebidanan STIKIM

  Leopold IV : Bagian Terbawah Sudah Masuk PAP (Divergen), Teraba 2/5
 TFU : 28 cm
 TBJ : (TFU-11) x 155 = 2635 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 139 x/m
 Tempat : Punggung Kanan
 Irama : Teratur
 Kontraksi
 Frekuensi : 2 x 10 Menit
 Durasi : 25 Detik
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : Tidak
 Oedema kaki : Tidak
 Betis merah/lembek/keras : Tidak
 Varises : Tidak
 Reflek patella ka/ki : Positif
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : Tidak
- Kemerahan : Tidak
- Luka : Tidak
- Oedema : Tidak
- dll : Tidak
 Perineum (luka parut) : Tidak
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : Adanya Mules
 Pukul : 11.00 WIB (28-06-2021)
 Dinding vagina : Normal
 Portio (Effecement) : Lunak
 Posisi portio : Ante fleksi
 Pembukaan serviks : 4 CM

Departemen Kebidanan STIKIM

  Konsistensi servik : Teraba
 Ketuban : Utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : UUK
 Posisi janin : Normal
 Bagian lain yang teraba : Tidak Ada
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : Normal
 Hemoroid : Tidak Ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 11,4 gr%
 Protein urin : Negatif
 Golongan darah : A (+)
 HBSHG : NON REAKTIF
 HIV : NON REAKTIF
 SIFILIS : NON REAKTIF
 REPID ANTI GEN : NON REAKTIF

C. ANALISIS DATA :
DIAGNOSA : Ny.D 35 Tahun G3P2A0 Hamil 39 Minggu Dengan Inpartu Kala I Fase
Aktif. Janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Persentasi Kepala

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan Infomed Consent Ke Ibu Dan Suami Mengenai Tindakan Yang Akan
Dilakukan. Ibu Dan Suami Setuju Dan Menandatangani.
2. Menginformasikan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan Kepada
Ibu, Suami, Dan Keluarga. Ibu, Suami, Dan Keluarga Memahami.
3. Memfasilitasi Konseling Persalinan, Dan Tanda Bahaya Persalinan. Ibu Memahami
4. Mengajarkan Ibu Untuk Melakukan Teknik Relaksasi Jika Ibu Merasa Mulas. Ibu
Mengetahu Dan Sudah Melakukan.
5. Mempersiapkan Kelengkapan Kain Ibu, Baju Bayi, Handuk, Peralatan Persalinana.
Perlengkapanm Sudah Siap.

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Memantau Keadaan Ibu Dan Keadaan Janin Secara Berkala Dan Merencanakan
Pemeriksaan Dalam Per 4 Jam Sekali.
7. Melakukan Pedokumentasian Soap Dan Patograf. Soap Dan Patograf Terlampir

Kalibunder, 29 Juni 2021

Pengkaji,

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 22.30WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

Departemen Kebidanan STIKIM

 S : Ibu merasa ingin BAB dan ingin mengejan

O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg, P : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,60C
His : 4x10’45” DJJ : 150 x/menit (regular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
portio tidak teraba, Pembukaan lengkap (10 Cm), selaput ketuban pecah spontan
pada jam 22.30 WIB (Jernih), kepala tampak di introitus vagina, anus membuka.
Volume urine : kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Tidak Ada
A : Ny. D G3P2A0 Hamil 39 Minggu Inpartu Kala II
Janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Persentasi Kepala
P :
1. Menjelaskan Hasil Pemeriksaan Bahwa Pembukaan Sudah Lengkap.
2. Memberikan Dukungan Terus Menerus Pada Ibu Dengan Memperbolehkan
Suami Untuk Mendampingi.
3. Menjelaskan Tentang Kemajuan Persalinan.
4. Mengatur Posisi Tegak Agar Berkurangnya Rasa Nyeri, Mudah Mengedan, Dan
Mengurangi Trauma Jalan Lahir.
5. Membimbing Mengedan Dengan Posisi Setengah Duduk.
6. Memantau Keadaan Ibu, Djj Dan His.
7. Mengulangi Pemeriksaan Dalam.
8. Mendekatkan Alat Partus Dan Obat Uterotonika Serta Alat Resusitasi Bayi.
9. Memimpin Persalinana.
10. Bayi Lahir Sepontan Pervaginam 22.45 Wib, Jenis Kelamin Laki-laki, Segera
Menangis Kuat, Dan Tonus Otot Aktif
11. Melakukan Klem Dan Pemotongan Tali Pusat.
12. Meletakan Bayi Di Antara Payudarah Ibu Dan Mengajurkan Ibu Untuk
Memeluk Bayinya Selama 1 Jam (IMD)
13. Cek Janin Ke Dua.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kalibunder, 29 Juni 2021
Pengkaji,

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 23.10 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

S : Ibu mengatakan bahagia karena anaknya telah lahir, masih merasa Lelah karena
meneran dan merasakan perutnya masih mulas.
O : TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : Baik , Globuler
Kandung kemih : 20 cc
Hasil pemeriksaan lainnya :
Tidak ada janin kedua, tali pusat tampak menjulur divulva, terlihat semburan darah
dari vulva.

A : Ny. D P3A0 Partus Kala III

P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui.
2. Memeriksa tidak ada janin kedua, menginformasikan kepada ibu bahwa akan
menyuntikan oksitosin 10 IU (I ampul) di paha sebelah kiri secara IM agar
kontraksi uterus baik.
3. Melakukan persalinan kala III, Memindahkan klem 5-10 cm dari arah vulva,
melakukan dorsokranial sehingga plasenta lepas dan tangankanan melakukan
PTT. Pukul 23.20 WIB, plasenta lahir spontan, selaput ketuban utuh, Panjang
tali pusat 45 cm diameter 1.5 cm.
4. Melakukan massase uterus selama 15 detik sampai utuerus berkontraksi dengan
baik, uterus globuler
5. Melakukan evaluasi jalan lahir pada vagina dan perenium tidak ada robekan dan
perdarahan 100 cc.

Kalibunder, 19 Juni 2021

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pengkaji,

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 23.30 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

S : Ibu Mengatakan Lelah, Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit

O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/ 80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36.50C
TFU : 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Keras
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya
Perdarahan ± 100 cc, tidak terdapat robekan.

A : Ny.D 35 tahun P3 A0 Partus Kala IV

P : 1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan baik
Evaluasi : TD 110/80 mmhg, P : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36.5 0C
Kontraksi : Baik, Perdarahan ±100 cc.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu tidak terdapat robekan jalan lahir.
Evaluasi : Ibu mengetahuinya.
3. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam 15 menit pertama pada jam
pertama, pada jam kedua setiap 30 menit sekali.
Eavluasi : Kontraksi uterus ibu baik
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Evaluasi : ibu sudah makan nasi ayam ½ Porsi, dan Minum 1 gelas air
putih.
5. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik ditandai
oleh uterus yang tidak berkontraksi atau uterus ibu lembek serta terjadi
perdarahan secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak.
Evaluasi : ibu Mengetahui tanda bahaya kala IV.
6. Memberikan terapi oral : amoxcillin 500ml 1 tablet, Asam mafenamat

Departemen Kebidanan STIKIM

 500ml 1 tablet, Vit A 2000 IU 1 Kapsul, dan SF 1 tablet.
Evaluasi : Ibu minum obat setelah makan.
7. Melakukan pendokumentasian mengisi Partograf.
Evaluasi : Partograf terlampir.
8. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap, memakai
pembalut dan kain bersih.
Evaluasi : Ibu terlihat nyaman
9. Memindahkan bayi dan ibu ke ruang perawatan.
Evaluasi : Ibu dan bayi telah dipindahkan.

Kalibunder, 29 Juni 2021

Pengkaji,

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM