La Rev. Invest. Clin.

(Mex) 40:73-83, 1988

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

II. Para aprender sobre una prueba diagnstica*

En este captulo se orientara principalmente a la presentacin de las guas para leer artculos que describen pruebas diagnsticas. GUAS PARA LEER ARTICULOS SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS Son 8 elementos necesarios para hacer una evaluacin clnica adecuada de una prueba diagnostica 1. 2. Comparacin independiente y a ciegas con un estndar diagnstico ideal Inclusin de un espectro adecuado de pacientes con enfermedad leve o grave tratada o no o pacientes con enfermedad diferente y cuadro clnico similar Descripcinde forma adecuada donde se realiz el estudio y del filtro de pacientes Determinacin de la reproductibilidad de los resultados de la prueba y de su interpretacin Definicin del termino normal Si se propone como parte de un grupo de pruebas, determinacin de su contribucin global Descripcin de las tcticas para desarrollar la prueba, para su replicacin con exactitud Determinacin de la utilidad de la prueba

Es decir: d/(b+d). Pero al juzgar el valor de una prueba diagnstica no son su especificidad, ni su sensibilidad sino el significado de los resultados cuando estos son positivos o negativos, el inters se centra entonces en las propiedades horizontales de la prueba diagnstica, el valor predictivo positivo que es el porcentaje de pacientes con diagnstico correcto a/(a+b) y el valor predictivo negativo que es la prueba de la ausencia de la enfermedad en cuestin d/(c+d). Otra propiedad de inters es la tasa global de concordancia entre la prueba diagnstica y el estndar ideal y se expresa de la siguiente manera: (a+d)/(a+b+c+d) y se conoce como exactitud. Los valores predictivos positivo y negativo de una prueba diagnsticavaran ampliamente dependiendo de la proporcin de individuos enfermos dentro del grupo de pacientes sometidos a la prueba, esto corresponde a la proporcin (a+c)/(a+b+c+d) y recibe el nombre de prevalencia. La caracterstica predictiva permite al lector transpolar los resultados de la evaluacin de una prueba diagnstica a su propio medio. Solo se necesita la estimacin gruesa de la prevalencia de la enfermedad en el

3. 4. 5. 6. 7. 8. 1.

Comparacin independiente y a ciegas con un estndar diagnstico ideal. Pacientes con enfermedad de inters y aquellos que no la tienen por una prueba dediagnstico en estudio interpretada por mdicos que no saban si un paciente tena o no tena la enfermedad. Resultados vs estndar ideal. Cmo? Con una TABLA DE 2x2 o Cudruple, que es el mtodo ms directo de ilustrar la comparacin de una prueba diagnstica con el estndar ideal.

ESTANDAR IDEAL: se refiere al diagnstico definitivo obtenido por biopsia, ciruga, autopsia, seguimiento a largo plazo o por otro estndar reconocido. Si cuenta con lo anterior entonces debe considerar la prueba diagnstica: Tiene algo que ofrecer que el no tenga? Implica menos riesgo? Menos molesta? Menos costosa? Puede aplicarse en etapas ms tempranas de la enfermedad? Sensibilidad: Capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando est presente a/a+c. Especificidad: Capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de enfermedad d/b+d. Lo anterior nos es til para analizar la comparacin entre los resultados de la prueba diagnstica y los del estndar ideal. Los primeros 2 elementos consideran que tan correctamente identifica la prueba diagnstica a los pacientes con y sin la enfermedad de inters. El estndar ideal ha identificado (a+c) pacientes con la enfermedad de inters y a pacientes que tuvieron resultados positivos en la prueba diagnstica. De aqu que un ndice de la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando est presente es a/(a+c); usualmente este ndice se presenta como porcentaje. En forma similar la capacidad de la prueba diagnstica identifica correctamente la ausencia de enfermedad se expresa en trminos de la siguiente columna de la tabla,

medio propio (basada en la experiencia personal) o en medios similares.

2. Inclusin de un espectro adecuado de pacientes con enfermedad leve o grave tratada o no o pacientes con enfermedad diferente y cuadro clnico similar. Una enfermedad es una etapa en la que las manifestaciones clnicas son floridas y esto representa una menor dificultad diagnostica, el valor clnico real de una nueva prueba diagnstica reside con frecuencia en su valor predictivo dentro del grupo de casos dudosos. Ms aun el valor diagnostico reside ms bien en su capacidad para detectar las manifestaciones de la terapia ms que de la enfermedad. El valor real de una prueba diagnstica reside, con frecuencia en su habilidad para distinguir enfermedades comnmente confundibles. 3. Descripcin de forma adecuada donde se realiz el estudio y del filtro de pacientes. Esto se refiere a que el valor predictivo de la prueba cambia con la prevalencia de la enfermedad de inters, el articulo debe proporcionar informacin suficiente acerca del lugar donde se desarroll el estudio y del filtro de seleccin, a fin de permitir el clculo del valor predictivo que tendra la misma prueba diagnstica de ser aplicada en el medio propio.

Unidad de epidemiologia clnica, Instituto Nacional de la nutricin Salvador Zubiran Mxico, D.F. *Traduccin del original publicado en el Canadian Medical Association Journal vol. 124; pp. 703-710, 1981.

La Rev. Invest. Clin. (Mex) 40:73-83, 1988 4. La seleccin de los sujetos de control que no tienen la enfermedad tambin debe ser descrito, as como las diferencias observadas en los resultados a u mecanismo de enfermedad tales como la edad, el sexo, dieta, etc. 5. Determinacin de la reproductibilidad de los resultados de la prueba y de su interpretacin. La validez de una prueba diagnstica requiere de la ausencia de una desviacin de la realidad, esto es ausencia de sesgo, debe haberprecisin, es decir, la misma prueba aplicada al mismo paciente en iguales condiciones debe llegar al mismo resultado. La descripcin de una prueba diagnstica debe informar a los lectores que tan reproductibles se espera que sean sus resultados. 6. Definicin del trmino normal. Si el artculo utiliza el trmino normal debe especificarse su significado, el lector debe quedar convencido de que su definicin es clnicamente razonable, esta definicin asume que los resultados de una prueba diagnstica en un grupo de sujetos supuestamente normales o en una poblacin de referencia se ajustara a un situacin terica especifica ya conocida como la distribucin norma o gaussiana. De aqu que la expresin promedio se convirti en una manera de definir la normalidad. USO DE LAS GUAS DE LECTURA Aplicando las guas expuesta el lector debe ser capaz de decidir si una prueba diagnstica es til en su medio, dependiendo del contexto donde se desenvuelve el lector. De esta manera se da mayor eficiencia al uso del tiempo disponible para la lectura, cuando se busca seleccionar la mejor alternativa diagnostica a un grupo de pruebas competitivas, las guas aqu expuestas facilitan su comparacin y es en base a esta comparacin que el lector puede seleccionar la prueba que mejor se ajuste a sus requerimientos. El siguiente captulo considera los trabajos sobre curso clnico y pronstico de una enfermedad.

REFERECIAS

1. 2. 3. 4. 5.

Clinical diagnosis and clinical laboratory. Clin invest. Med. 1978 The logic of medicine. Johns Hopkins Baltimore. 1976 Problems of spectrum and bais in evaluating; the efficacy of diagnostic test. New Engl. J Med. 1978 The predictive value and efficiency of medical diagnosis. 1975 Significant sex difference in the correlation of electrocardiographic exercise testing and coronary arteriograms. 1973.

7. Si se propone como parte de un grupo de pruebas, determinacin de su contribucin global. Esto se refera a cada uno de los componentes de pruebas diagnsticas debe ser evaluado dentro del contexto de su empleo clnico. 8. Descripcin de las tcticas para desarrollar la prueba, para su replicacin con exactitud.Si loa autores concluyen que su prueba diagnstica debe ser utilizada, entonces debe describirse como hacerlo, esta descripcin debe considerar las caractersticas de los pacientes como de los procedimientos de desarrollo de la prueba y de la interpretacin de sus resultados. 9. Determinacin de la utilidad de la prueba. El criterio fundamental de una prueba diagnstica o de cualquier otra maniobra clnica considera los beneficios para el paciente. Adems de describir lo que ocurri correctamente por la prueba diagnstica los autores deben describir lo acontecido a los pacientes que tuvieron resultados falsamente positivos y a aquellos que tuvieron resultados falsamente negativos. Msan si la aplicacin de la prueba implica un retraso en el inicio de la terapia definitiva y las consecuencias de tal retraso deben ser descritas.

Unidad de epidemiologia clnica, Instituto Nacional de la nutricin Salvador Zubiran Mxico, D.F. *Traduccin del original publicado en el Canadian Medical Association Journal vol. 124; pp. 703-710, 1981.