A. Karakteristik Demografi
I. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Bp. S
Tempat/Tgl Lahir : Pacitan, 12 Mei 1950
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan Terakhir: SD
Diagnosa Medis (Bila ada) : Gastritis
Alamat : RT.02 RW.12 Salam, Bomo, Pacitan, Jawa Timur
II. Keluarga atau orang lain yang penting / Dekat yang dapat dihubungi
Nama : Ny. H
Alamat : RT.02 RW.12 Salam, Bomo, Pacitan, Jawa Timur
No.Telepon : 081213669910
Hubungan dengan klien : Anak
GENOGRAM
Ket :
1. : Laki- laki
2. : Perempuan
3. : garis hubungan
III. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri bawah
- O (onzet) : pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai timbul
sejak 6 jam sebelum masuk RS
- P (provocative) : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
- Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas
o R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun hati dan perut kiri
bawah
- S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
- T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
- U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan
- V (Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh
V. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Bercocok tanam
Berpergian/wisata : Pasien mengatakan saat ini sudah tidak pernah berpergian
Keanggotaan organisasi : Tidak Ada
Lain – Lain :-
VI. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
2. Eliminasi `
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 5x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 2 kali
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1 x sehari
Konsistensi : padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai Laxanti/pencahar
3. Personal Hiegene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2 x Sehari – 10menit waktu mandi
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral Hiegene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 3xsehari – 5enit waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2 hari sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) : Ya
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : 5 hari sekali
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Keluhan ini sudah dialami 2 tahun yang
lalu dengan Penyakit Gastritis
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus : Stress, makanan pedas
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( V ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Pada saat makan makanan yang pedas dan
stress
f. Upaya mengatasi
Pergi ke RS / Klinik pengobatan / dokter praktik : pergi ke puskesmas
Pergi ke bidan / perawat
Mengonsumsi obat-obatan sendiri
Mengonsumsi obat-oabatan tradisional
Lain –lain : istirahat, minum obat-obatan dari puskesmas
DO :
- Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman Klien wajahnya
menyeringai
2. DS : Ketidakseimbanagan Menurunnya nafsu
- Pasien mengatakan lemas, mual, nutrisi kurang dari makan mual, muntah
muntah Pasien mengatakan hanya kebutuhan tubuh
minum susu cerelak dan air putih
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Diet Cair (3x200cc)
- Pasien terpasang Biocemical
- Hb : 12
- Albumin : -
- Clinical : Psien terlihat lemas
- Diet : cair 3x200cc
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Defisit pengetahuan b.d kurang pengetahuan
C. RENCANA KEPERAWATAN