Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA


PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA


Kampus I : Jl. Ki Hajar Dewantoro No.10 Kentingan Jebres, Surakarta
Kampus II : Jl. Kapulogo No,03 Pajang, Laweyan, Surakarta
Telp.(0271)631141 / 711270
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU

A. Karakteristik Demografi
I. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Bp. S
Tempat/Tgl Lahir : Pacitan, 12 Mei 1950
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan Terakhir: SD
Diagnosa Medis (Bila ada) : Gastritis
Alamat : RT.02 RW.12 Salam, Bomo, Pacitan, Jawa Timur

II. Keluarga atau orang lain yang penting / Dekat yang dapat dihubungi
Nama : Ny. H
Alamat : RT.02 RW.12 Salam, Bomo, Pacitan, Jawa Timur
No.Telepon : 081213669910
Hubungan dengan klien : Anak

GENOGRAM

Ket :
1. : Laki- laki
2. : Perempuan

3. : garis hubungan
III. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri bawah
- O (onzet) : pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai timbul
sejak 6 jam sebelum masuk RS
- P (provocative) : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
- Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas
o R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun hati dan perut kiri
bawah
- S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
- T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
- U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan
- V (Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh

IV. Riwayat Pekerjaan dan status Ekonomi


Pekerjaan saat ini : Pasien menggatakan bekerja sebagai petani, tetapi saat ini
tidak bekerja waktunya digunakan untuk istirahat
Pekerjaan sebelumnya : Pasien mengatakan hanya pergi kesawah

Sumber Pendapatan : Pasien mengatakan pendapatan didapatkan dari hasil


panen

Kecukupan Pendapatan : Pasien mengatakan hasil panen sudah mencukupi


kebutuhan sehari - hari

V. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Bercocok tanam
Berpergian/wisata : Pasien mengatakan saat ini sudah tidak pernah berpergian
Keanggotaan organisasi : Tidak Ada
Lain – Lain :-
VI. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat ini Keterangan


1
2
3

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir)


Nama :-
Umur :-
Penyebab Kematian : -

c. Kunjungan Kematian : Pasien mengatakan tidak pernah berkunjung ke kematian


dikarenakan usia yang sudah lanjut tidak mampu bepergian jauh.
d. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi

B. Pola Kebiasaan sehari-hari


1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk pauk
Kebiasan sebelum makan : Berdoa, dan mencuci tangan
Makanan yang tidak disukai : Ikan
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Pantangan makan : Tidak Ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan : Sakit perut
Makanan yang memicu terjadinya Gastritis : olahan masakan yang pedas

2. Eliminasi `
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 5x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 2 kali
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1 x sehari
Konsistensi : padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai Laxanti/pencahar

3. Personal Hiegene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2 x Sehari – 10menit waktu mandi
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral Hiegene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 3xsehari – 5enit waktu gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2 hari sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) : Ya
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : 5 hari sekali
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : Ya

4. Istirahat dan tidur


Lama tidur malam : 6 Jam
Tidur siang : 2 Jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada

5. Kebiasaan mengisi waktu luang


a. Olahraga : Tidak Ada
b. Nonton TV : sekali - kali
c. Berkebun/memasak : pergi berkebun saat pagi hari
d. Lain – Lain : Tidak Ada

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)


a. Merokok (ya/tidak) : Ya
b. Minuman Keras (ya/tidak) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : Ya

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan


1. Pergi ke sawah 4 – 6 jam
2. Makan 15 menit
3. Mandi 15 menit
4. Istirahat 1-2 jam
5. makan 15 menit
6. pergi ke sawah 2 jam
7. menonton TV 30 menit
8. Mandi 15 menit
9. Makan malam 15 menit
10. Tidur malam 6 jam

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Keluhan ini sudah dialami 2 tahun yang
lalu dengan Penyakit Gastritis
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus : Stress, makanan pedas
d. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( V ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : Pada saat makan makanan yang pedas dan
stress
f. Upaya mengatasi
Pergi ke RS / Klinik pengobatan / dokter praktik : pergi ke puskesmas
Pergi ke bidan / perawat
Mengonsumsi obat-obatan sendiri
Mengonsumsi obat-oabatan tradisional
Lain –lain : istirahat, minum obat-obatan dari puskesmas

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu


a. Penyakit yang pernah diderita : Maag sampai sekarang
b. Riwayat alergi : Tidak ada
c. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Pasien mengatakan pernah dirawat di RS karena
asam lambung naik
e. Riwayat pemakaian Obat : Tidak ada

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan


palpasi)
a. Keadaaan umum (TTV) :
- TD : 130 / 80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- S : 37ºC
b. Nyeri : Skala nyeri ( 5 )
c. Status Gizi : BB Saat ini : 50 kg TB : 155 cm
d. BMI : .............................................................................................
[ V ] Gizi cukup
[] Gizi Lebih
[] Gizi Kurang

e. Personal Hyiene : Bersih


f. Rambut : sudah beruban dan bersih
g. Mata : simetris kiri / kanan, kunjungtiva tidak anemis
h. Telinga : simetris kiri / kanan, tidak ada serumen
i. Mulut, gigi, dan bibir :
- mulut bersih,
- mukosa bibir kering
- mulut berbau
- gigi tidak lengkap
- caries gigi (+)
j. Dada :
- Inspeksi : Retraksi dada sama kiri / kanan, Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Palpasi : Taktil Fremitus Teraba kiri / kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : vesikuler
k. Abdomen :
- Inspeksi : L1 Kuadran abdomen simetris kiri / kanan, bentuk abdomen datar
- Auskultasi : Bising Usus (-)
- Perkusi : Thympani, terdafar di
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen perut
l. Kulit : Berwarna sawo matang, Struktur Kulit Keriput
m. Ekstremitas atas :
- Inspeksi : tidak ada fraktur deformitas
- Palpasi : tida ada nyeri pembengkakan pada sendi
n. Ekstremitasi Bawah :
Iinspeksi : tidak ada fraktur, lesi (-)
- Palpasi : tidak ada pembengkakan

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)


1. Masalah kesehtan kronis
- Penyakit Gastritis
2. Fungsi Kognitif
-
3. Status Fungsional
- Tingkat Kesadaran Penuh
4. Status psikologis (Skala depresi)
- Klien kooperatif, tidak mengalami psikologis
5. Dukungan keluarga .
- Klien tinggal dengan anak dan menantu sehari- hari, dirawat oleh menantu
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersiahan dan kerapihan ruangan :
- Ruangan bersih dan rapi
2. Penerangan :
- Penerangan di ruangan baik
3. Sirkulasi udara :
- Sirkulasi udara baik
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
- Kamar mandi bersih dan tidak ber bau
5. Pembuangan air kotor :
- Pembuangan melalui selokan
6. Sumber air minum :
- Memasak air sendiri dan air gallon
7. Pembungan sampah :
- Tempat pembuangan sampah ada
8. Sumber Pencemaran :
- Tidak ada sumber, pencemaran baik
9. Penataan halaman (kalau ada) :
- Halaman bersih dan rapi
10. Privasi :
- Baik
11. Resiko injury :
- Tidak ada resiko injury
A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem


1. DS : Agen biologis ( iritasi
- Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut lambung)
daerah ulu hati dan perut kiri
bawah
- O (onzet) :pasien mengatakan
nyeri di rasakan sekarang dan
mulai 6 jam sebelum masuk RS
- P(provocative):pasien mengatakan
nyeri dirasakan terus menerus
- Q (Quality) : pasien menagatakan
nyeri terasa seperti diremasremas
- R (Region) : Pasien mengatakan
nyeri di rasakan ulu hati dan perut
bagian bawah kiri
- S (Scale) : Pasien mengatakan
skala 4 T (Tretment) : Klien
berusaha mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa
- U (Understanding) : Klien
mengatakan paham nyeri yang
dirasakan
- V (Value) : Klien berharap nyeri
cepat hilang dan lekas sembuh

DO :
- Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman Klien wajahnya
menyeringai
2. DS : Ketidakseimbanagan Menurunnya nafsu
- Pasien mengatakan lemas, mual, nutrisi kurang dari makan mual, muntah
muntah Pasien mengatakan hanya kebutuhan tubuh
minum susu cerelak dan air putih

DO :
- Pasien terlihat lemas
- Diet Cair (3x200cc)
- Pasien terpasang Biocemical
- Hb : 12
- Albumin : -
- Clinical : Psien terlihat lemas
- Diet : cair 3x200cc

3. DS : Defisit pengetahuan Kurang pengetahuan


- Psien mengatakan kurang mngerti (Proses penyakit)
tentang penyakitnya
DO :
- Pasien tampak bingung - Pasien
kurang mengerti tentang
penyakitnya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Defisit pengetahuan b.d kurang pengetahuan
C. RENCANA KEPERAWATAN

NO Hari/tgl/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD


jam Keperawatan
1. Rabu, 29 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengidentifikasi nyeri untuk INAYAH
September agen biologis tindakan 2. Lakukan melakukan intervensi
2021
keperawatan pengkajian nyeri 2. Mengetahui perkembangan
selama 3x7 jam, secara kondisi klien
pasien tidak komprehensif 3. Mengurangi rasa nyeri yang
mengalami nyeri termasuk lokasi, di rasakan
dengan KH : karakteristik, 4. Membantu menjaga klien dan
a. Mampu durasi, frekuensi, mengambil keputusan
mengontrol kualitas, dan faktor 5. emberikan informasi kepada
nyeri, penyebab presipitasi klien tentang nyeri yang di
nyeri, mampu 3. Ajarkan teknik rasakan
menggunakan nafas dalam 6. Membantu mengurangi nyeri
teknik non 4. Ajarkan teknik yang di rasakan
farmakologi distraksi relaksasi
untuk 5. Kolaborasi
mngurangi skala pemberian obat
nyeri 7–4 analgesik
b. Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
2 Rabu, 30 Ketidakseimbana Setelah di lakukan 1. Observasi 1. Mengetahui keadaan INAYAH
September gan nutrisi tindakan kebutuhan nutrisi pasien sejauh mana nafsu
2021 kurang dari
keperawatan pasien seperti makan makan pasien
kebutuhan tubuh
berhubungan selama 3 x 24 jam dan minum 2. Mengetahui sejahmana
dengan diharapkan 2. Kaji nafsu makan terjadinya perubahan pola
Menurunnya
diharapakan klien klien saat pemberian makan dan sebagai bahan
nafsu makan
mual, muntah dapat diit. untuk melaksanakan
menunjukkan tidak 3. Kaji hal-hal yang intervensi.
adanya tanda-tanda menyebabkan klien 3. Mendeteksi secara diri dan
ketidakseimbangan malas makan tepat agar mencari
nutrisi kurang dari 4.Anjurkan klien intervensi yang cepat dan
kebutuhan dengan untuk makan porsi tepat untuk
kriteria : sedikit tapi sering. penanggulangannya.
1. Nafsu makan 5.Anjurkan dan 4. Porsi yang sedikit tapi
baik ajarkan melakukan sering membantu
kebersihan mulut
2. Porsi makan sebelum makan. menjaga pemasukan dan
dihabiskan 6.Kolaborasi dengan rangsangan mual/muntah
3. Berat badan tim gizi dalam 5. Menimbulkan rasa segar,
normal, sesuai pemberian TKTP mengurangi rasa tidak
dengan tinggi nyaman, sehingga
badan. berefek meningkatkan
nafsu makan.
6. Makanan Tinggi Kalori
Tinggi Protein dapat

3 Jum’at, 01 Defisit Setelah di lakukan 1. Observasi 1. Mengetahui kemampuan INAYAH


Oktober pengetahuan b.d tindakan kemampuan klien pasien dalam memenuhi
2021 kurang
keperawatan selam dalam pemahaman kemampuan terhadap
pengetahuan
3x24 jam tentang penyakitnya penyakitnya
diharapkan deficit 2. Bantu klien dalam 2. Membantu pasien dalam
pengetahuan memilih diit yang memenuhi kebutuhan dirinya
teratasi dengan tepat ketika kembali 3. Memberikan informasi tentang
kriteria hasil : dirumah penyakit yang dialami
1. Klien dan 3. Pendidikan 4. Membantu pasien dalam
keluarga mampu kesehatan tentang memenuhi kebutuhan dirinya
menyatakan gastritis erosif
pemahaman 4. Libatkan keluarga 5. Membantu pasien dalam
tentang penyakit, untuk hidup sehat memenuhi kebutuhan dirinya
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan serta
program diit
2. Klien dan
keluaraga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan oleh
perawa

Anda mungkin juga menyukai