SUMATERA UTARA

Nomor : 229/PRSI-SMU/X/2022 Medan, 31 Oktober 2022

Lamp : -
Hal : Dispensasi

Kepada Yth,
Bapak / Ibu
.......................................................................
.......................................................................
Di-
Tempat

Salam olahraga .........

Dengan hormat, Semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat Wall afiat dan selalu dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa sehingga dapat melaksanakan aktifitas sehari – hari dengan
baik.
Sehubungan dengan Program Kerja Pengprov PRSI Sumatera Utara tentang kegiatan
Pelatihan Wasit / Juri Renang Tingkat Provinsi dan Kejuaraan Daerah ( KEJURDA ) Cabor
Aqutick Tahun 2022. Adapun kegiatan ini dilaksankan pada :

TANGGAL KEGIATAN / EVENT NOMOR LOMBA TEMPAT

2 s/d 3 Nov 2022 Pelatihan Wasit/ Juri - - Hotel Raz
Renang Residence
- Kolam Selayang
4 s/d 5 Nov 2022 KEJURDA SUMUT Renang Kolam Selayang
6 Nov 20222 KEJURDA SUMUT Polo Air Kolam Selayang

Selanjutnya, kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk memberi Dispensasi kepada Peserta /
Atlet berikut :
Nama : ...................................................................................
Kegiatan / Event : ...................................................................................
...................................................................................
Untuk mengikuti kegiatan maksud.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

PENGPROV PRSI SUMATERA UTARA

An. KETUA UMUM
SEKRETARIS UMUM

WILDAN DIAPARI HASIBUAN M.Pd