Anda di halaman 1dari 14

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP STARKES 2022

5 – 10 REKAM MEDIS PASIEN DI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT :


ALAMAT RUMAH :
SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TD al
D D Y/T

1|Page Printed by Dr Jimmy


HPK 4 Persetujuan Umum 5/5
Sosialisasi Ruang Rawat Inap
Kemungkinan keterlibatan peserta
didik
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TD al
D D Y/T
HPK 4.1 Persetujuan operasi dan tindakan 2/3
invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi 0/3
Persetujuan transfusi darah dan 0/1
produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur 0/0
risiko tinggi
TKRS 15 Persetujuan riset, penyelidikan dan 0/0
percobaan klinik
PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi 0/3
alternative
Edukasi Nyeri Paska Tindakan
PAB 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan 1/3
alternatif operasi
Nomer pendaftaran alat implan
PENGKAJIAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TD al
D D Y/T
PP.1. Kebutuhan medis pasien 5/5
Kebutuhan keperawatan pasien 5/5
PP 1.1 Pengkajian medis yang dilakukan 5/5

2|Page Printed by Dr Jimmy


sebelum masuk rawat inap atau 0/5
sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit
harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang.
Pengkajian awal keperawatan
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
D Y/T
PP.1.1 Pengkajian awal medis dan 5/5
keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu
24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
PAB 7 Pengkajian medis terdokumentasi 1/3
sebelum operasi
PAP.3 Pengkajian gizi 2/5
PP.1.2 Pengkajian nyeri saat masuk 2/5
PP.1.3, Pengkajian dan Pengkajian ulang 0/1
PAP 5 pasien yang akan meninggal
PP.1.3 Pengkajian untuk kebutuhan khusus 5/5
(misal: gigi, pendengaran, mata,dll)
ARK.5 Pengkajian awal untuk rencana 0/5
keluar/ pemulangan pasien dari

3|Page Printed by Dr Jimmy


rumah sakit. ( P3/ (discharge
summary)
PP 2 Pengkajian setiap hari oleh dokter 4/5
untuk pasien akut (SOAP)
PAP Bukti di rekam medis tentang rencana 4/5
1.2 asuhan pasien terintegrasi dengan
sasaran
PAP Bukti di rekam medis tentang 4/5
1.2 perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh DPJP
PKPO Bukti dalam rekam medis tentang 0/3
8.1 pelaksanaan penggunaan antibiotic
sebagai terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien

KE 3 Pengkajian kebutuhan pendidikan 5/5


pasien dan keluarga, rencana edukasi
PAB.3. Pengkajian prasedasi (moderat dan 3/3
2 dalam)
Monitoring selama sedasi 3/3
Kriteria sadar kembali 3/3
PAB.4 Pengkajian pra anestesi dan pra-
induksi
PKPO Daftar obat yang diminum sebelum 0/5
4 dirawat (riwayat pasien makan obat)
PKPO Daftar obat yang diberikan dalam satu 5/5
4 daftar

4|Page Printed by Dr Jimmy


PKPO Efek obat yang tidak diharapkan 0/5
7.1 (adverse effect)
PKPO Verifikasi 5 benar obat biasa rawat 5/5
5.1. inap
PKPO Double checking pemberian obat yang 5/5
6 perlu diwaspadai (high alert )
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
D Y/T
KE 6 Pengkajian meliputi hal-hal sebagai 5/5
berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa 5/5
c. Kendala emosional 5/5
d. Kendala fisik dan kognitif 5/5
e. Kesediaan pasien menerima 0/5
informasi
Rencana edukasi
KE 7 ? Bukti pemberian Edukasi dan 5/5
kolaboratif
Verifikasi edukasi
Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
MRMI Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap 4/5
K 8 EP. entri data
EP. b
AKP.1. Pencatatan setiap keterlambatan 5/5
3 tindakan
AKP.3 Rencana asuhan pada pasien 4/5
AKP.5. Ringkasan pasien pulang memuat 0/5

5|Page Printed by Dr Jimmy


1 sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
AKP.5. Rekam medik pasien dirujuk memuat: 5/5
6 a. Nama rumah sakit yang menerima
dan
Nama orang yang menyetujui
menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status
pasien

SKP 2 TBAK /Read Back 3/5


a. a. Tulislengkap ( isiperintah, tgl,jam )
b. b.Nama& TT penerimaperintah
c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberi perintah
( Nama dan TT )
SKP 4 Penandaan lokasi operasi ( site 2/3
marking )

SKP 4c. a. Sign-in ( isi, TT danNama ) 2/3

6|Page Printed by Dr Jimmy


d. b.Time out ( isi, TT dannama )
c. Sign-out ( isi , TT dannama )

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot


Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TD al
D D Y/T
SKP 6 a. a. Pengkajian awal Risiko jatuh 5/5
b. b. Pengkajian ulang risiko jatuh
( perubahan kondisi )
c. b. Langkah langkah pencegahan
KKP 5 d. Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap 0/0
ep d/ 4 SOAP oleh PPDS

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot


Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Y T TD al
D D Y/T
SKP 1 Rumah sakit telah menerapkan 5/5
Ep. 2 proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai

7|Page Printed by Dr Jimmy


dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menghormati 0/0
HPK 1.2 keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan
pasien terhadap bimbingan rohani.
e. Kemampuan Membaca
f. Tingkat Pendidikan
KE 3 g. Bahasa
h. Keterbatasan Fisik dan Kognitif
HPK 1.3 Rumah sakit menjamin kebutuhan
privasi pasien selama perawatan
dan pengobatan di rumah sakit.
AKP 4 Alasan admisi; .
Temuan signifikan;
Diagnosis;
Prosedur yg telah dilakukan;
Obat-obatan;
Prosedur

8|Page Printed by Dr Jimmy


Perawatan lain yg diterima pasien;
dan
Kondisi pasien saat transfer.
SKP 6 Rumah sakit telah melaksanakan
skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
sakit
PP 1.2 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
i. Asesmen Awal
Medis Tanggal dan jam
PP1
Anamnesis ( allo / heteroanamese )
Keluhan saat ini;
Riwayat Pengobatan
S : Anamnesa,

9|Page Printed by Dr Jimmy


O : Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan, Diagnostik / lain, dsb
A : Menetapkan
1. Diagnosis,
2. Masalah,
3. Risiko
P : Merumuskan
1. Rencana dan
2. Sasaran Terukur
3. Instruksi
Bukti pasien telah dijelaskan
Perawat Tanggal dan jam
PP 1
Nama PPJA
Pengkajian Fisik: Pendekatan
Sistem
Psiko-sosiospiritual
Ekonomi;
Riwayat kesehatan pasien;
Riwayat Alergi
Riwayat penggunaan obat;
Pengkajian nyeri;
Risiko jatuh;

10 | P a g e P r i n t e d b y D r J i m m y
Pengkajian fungsional;
Risiko nutrisional;
Kebutuhan edukasi; dan
Perencanaan pemulangan
pasien/P3 (Discharge Planning)
disertai kriteria pasien pada ranap.
Diagnosis Keperawatan
 Masalah keperawatan
(Problem)
 Etiologi
 Simptom
Rencana asuhan keperawatan
 Sasaran (Target & Kriteria)
 Intervensi Keperawatan
o Monitoring
o Terapeutik/mandiri
o Edukasi
o Kolaborasi
HPK 2.1, Bukti pasien telah dijelaskan
MKE 9

11 | P a g e P r i n t e d b y D r J i m m y
Asesmen Ulang
AP 2 Tanggal dan jam
PP 2 Dokter (SOAP-SI)
PP 3 Perawat (SOAP-SI) (termasuk nilai
SKP 2 kritis & instruksi penting)
 Verifikasi & Notasi PPJA
 Serah terima Shift; (TTD
pentranfer, penerima)**)
Notasi
Bukti pasien telah dijelaskan
Ringkasan Pulang
AKP 5.1 indikasi pasien masuk dirawat,
diagnosis, dan komorbiditas lain;
Temuan Fisik Penting dan temuan-
temuan lain;
Tindakan Diagnostik Dan Prosedur
Terapi yang telah dikerjakan;
Obat yang diberikan selama dirawat
inap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak

12 | P a g e P r i n t e d b y D r J i m m y
diteruskan
dan semua obat yang harus
digunakan di rumah;
Kondisi pasien (status present);
Instruksi tindak lanjut.
Bukti pasien telah dijelaskan
ada bukti pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko medis
AKP 5.2
akibat asuhan medis yang belum
HPK 2, ? lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan
pasien.
Ke 4 Terdapat bukti edukasi kepada
pasien dan keluarga terkait dengan
cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi obat-obat
dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi

13 | P a g e P r i n t e d b y D r J i m m y
asuhan lanjutan di rumah.
PPI 11 Rumah sakit telah menerapkan
hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.
AKP 5.7 Rumah sakit memiliki proses yang
dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
mudah ditelusur dan mudah di-
review.

Kesimpulan : Proporsi Telaah Rekam Medis tertutup : …………………………….(Terpenuhi Lengkap/Sebagian/Tidak terpenuhi)

Surveyor Medis/Keperawatan : …………………………….

14 | P a g e P r i n t e d b y D r J i m m y

Anda mungkin juga menyukai