SURAT PERNYATAAN STATEMENT LETTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini: I, the undersigned below:

Nama: IDA AYU APSARI DEWI Name: IDA AYU APSARI DEWI
Pekerjaan: Wiraswasta Occupation: Wiraswasta
NIK: 5103034506910006 NIK: 5103034506910006
Alamat: Br. Kedewatan Bongkasa, Address: Br. Kedewatan Bongkasa,
Kel/Desa Bongkasa, Kec. Abiansemal, Kel/Desa Bongkasa, Kec. Abiansemal,
Kabupaten Badung, Bali. Kabupaten Badung, Bali.

Dengan ini menyatakan bahwa memang

benar saya telah meminjam uang
sebesar Rp. 55.000.000,- (Lima puluh
lima juta rupiah) kepada FABIEN
ANDRE ROBERT MORIN, pemegang
Passpor Perancis No. 21CK54802,
bertempat tinggal di Jl. Tengah Gg.
Pengeritan, Kerobokan, Kec. Kuta Utara,
Kabupaten Badung, Bali, pada tanggal
13 Agustus 2021. Sampai tanggal 07
April 2022 saya telah membayarkan
hutang saya kepada FABIEN ANDRE
ROBERT MORIN dengan jumlah total
Rp. 36.000.000,- (Tiga puluh enam juta
rupiah) dan sudah diketahui serta
diterima oleh FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN, sehingga total hutang saya
kepada FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN sampai pada saat surat
pernyataan ini dibuat menjadi Rp.
19.000.000,- (Sembilan belas juta
rupiah).
Hereby I declare that it is true that I
have loan at Rp. 55,000,000,- (Fifty five
million rupiah) to FABIEN ANDRE
ROBERT MORIN, holder of French
Passport No. 21CK54802, residing at Jl.
Tengah Gg. Pengeritan, Kerobokan, Kec.
North Kuta, Badung Regency, Bali, on
August 13, 2021. Until April 7, 2022 I
have paid my debt to FABIEN ANDRE
ROBERT MORIN with a total amount of
Rp. 36,000,000,- (Thirty-six million
rupiah) and it has been known and
accepted by FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN, so that my total debt to
FABIEN ANDRE ROBERT MORIN up to
the date this statement letter is made
becomes Rp. 19,000,000, - (Nine-teen
million rupiah).

Sehubungan dengan pelunasan sisa

hutang saya, maka saya berkomitken
akan mengembalikan sisa hutang
sebesar Rp. 19.000.000,- (Sembilan
belas juta rupiah) kepada FABIEN
ANDRE ROBERT MORIN, selambat-
lambatnya sebelum 28 Januari 2023. In connection to the repayment of my
remaining debt, I am committed to
repaying the remaining debt of Rp.
Saya akan melunasi hutang saya kepada 19,000,000, - (Nine-teen million rupiah)
FABIEN ANDRE ROBERT MORIN to FABIEN ANDRE ROBERT MORIN,
dengan cara mencicil dengan ketentuan
no later than January 28th, 2023.
sebagai berikut:
1. Pencicilan pertama dibayarkan
 pada saat perjanjian ini
ditandatangani, dengan nominal
Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah);
2. Pencicilan selanjutnya akan
dibayarkan dengan nominal paling
sedikit Rp. 5.000.000,- (Lima Juta
Rupiah), pada tanggal 27 setiap I will pay off my debt to FABIEN
bulannya; ANDRE ROBERT MORIN in installments
with the following conditions:
Saya bersedia menitipkan kepada kuasa
1. The first installment is paid at the
hukum FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN yaitu I Made Suwena, date of this agreement is made,
S.Pd.,ST.,SH., dkk sebuah motor Honda with a nominal value of Rp.
Scoopy dengan Plat Nomor DK 5.000.000,- (five million rupiah);
………………… sebagai jaminan terhadap 2. Subsequent installments will be
hutang saya kepada FABIEN ANDRE paid with a nominal amount of at
ROBERT MORIN. least Rp. 5.000.000,- (Five Million
Rupiah), on the 27th of each
Apabila saya tidak melunasi hutang saya month;
kepada FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN sebelum jatuh tempo, maka
kuasa hukum FABIEN ANDRE ROBERT
MORIN yaitu I Made Suwena,
S.Pd.,ST.,SH., dkk dapat menjual I am willing to entrust to FABIEN
jaminan sebuah motor Honda Scoopy ANDRE ROBERT MORIN's attorney, I
dengan Plat Nomor DK …………………
Made Suwena, S.Pd., ST.,SH., and
dengan harga berdasarkan kesepakatan
Partners, a Honda Scoopy motorcycle
bersama dan apabila hasil penjualan dari
with a Number DK ………………… as
jaminan tersebut tidak dapat menutupi
hutang saya, maka saya akan tetap collateral for my debt to FABIEN
bertanggung jawab untuk melunasi sisa ANDRE ROBERT MORIN.
hutang saya kepada FABIEN ANDRE
ROBERT MORIN.

Surat ini dibuat dalam Bahasa Indonesia

dan Bahasa Inggris, apabila terdapat If I could not pay off my debt to
perbedaan diantaranya, maka versi FABIEN ANDRE ROBERT MORIN
Bahasa Indonesia yang berlaku. before the due date stated on this letter,
then FABIEN ANDRE ROBERT
Demikian pernyataan ini saya buat MORIN’s Attorney which are I Made
dengan sebenarnya, agar dapat Suwena, S.Pd.,ST.,SH., and team,
dipergunakan sebagaimana mestinya, allowed to sell the Honda Scoopy
apabila saya mengingkari maksud dan motorbike with a Number DK …………………
tujuan surat pernyataan ini, maka saya with the selling price based on mutual
bersedia angkat sumpah dan dituntut
agreement and if it still could not cover
muka pengadilan setempat.
my debt, then I will still be responsible
for paying off the rest of my debt to
FABIEN ANDRE ROBERT MORIN.
This letter is made in Bahasa Indonesia
and English, if there are inconsistencies
between them, the Bahasa Indonesia
version prevails.

Thus, I make this statement in truth, so

that it can be used properly, if I deny
the intent and purpose of this statement
letter, then I am willing to take the oath
and be prosecuted before the court.

Badung, 03 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan /
Who made the statement

IDA AYU APSARI DEWI