BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh
penambahan jaringan kelenjar tiroid itu sendiri. Pembesaran kelenjar tiroid ini ada yang
menyebabkan perubahan fungsi pada tubuh dan ada juga yang tidak mempengaruhi
fungsi. Struma merupakan suatu penyakit yang sering dijumpai sehari-hari, dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, struma dengan atau tanpa kelainan fungsi
metabolisme dapat didiagnosis secara tepat.

Survey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di

daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah
pegunungan lainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada
wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita, sedangkan
pria 1-5 dari 1.000 pria.

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara
klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena

jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab
tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk
tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi
atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Berdasarkan patologinya,
pembesaran tiroid umumnya disebut struma.

Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal.
Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan
mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan
vena kolateral.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang
dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial
kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga
mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan
disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi
serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher
yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

Berdasarkan klasifikasi struma menurut klinisnya dibagi menjadi struma toksik

dan non toksik, yang dimana pada pembahan ini akan dijelaskan mengenai struma toksik
serta anastesi pada kasus struma toksik khususnya pada pasien hypertiroid

2.2 Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua
bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong
berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.
Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas
normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4
atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon
tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating
hormone) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan
 dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang
mengandung yodium. Gambar anatomi tiroid dapat dilihat di bawah ini.

Gambar Kelenjar Tiroid

2.3 Fisiologi Kelenjar Tiroid

Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan
jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik,
menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi
intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam
perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-hormon ini, membuat
retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.

2.4 Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara
klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena

jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab
 tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk
tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama
berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah,
mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil
pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah
pembentukyna. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam
jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik.

2.5 Patogenesis
Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing
hormone (TRH), yang mengirim sebuah sinyal ke pituitari untuk melepaskan thyroid
stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid
untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja
dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang
berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga

diluar batas, sehingga untuk memenuhi “pesanan” tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar
tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin
termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju
metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat proses metabolisme yang “keluar
jalur” ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada
kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme
ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik,
sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi, atau
diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler.
Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah
jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata terdesak keluar.

Pasien juga akan mengeluhkan perasaan seperti palpitasi. Hal ini merupakan
manifestasi gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi
 (supraventrikular takikaria). Cardiac output yang meningkat mengakibatkan terjadinya
nadi yang kuat, memanjang, dan aortic murmur dan dapat mengakibatkan angina
maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi sebelumnya menjadi lebih parah. Pada
pasien ini didapatkan perasaan sentiasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang
tidak enak atau lainnya.

Kadar hormone tiroid dapat meningkat apabila kadar TBG meningkat terutama
dalam kondisi kadar estrogen yang meningkat (kehamilan, kontraseptif oral, terapi
hormone replacement, tamoxifen). Juga, dapat berkurang dalam kondisi seperti androgen
tinggi dan sindroma nefrotik. Masalah genetic dan acute illness juga dapat
mempengaruhi kadar hormone tiroid yang berikatan dengan protein dalam darah. Oleh
karena hanya hormone tiroid yang bebas berikatan terdeteksi normal dalam kondisi-
kondisi seperti diatas, adalah disarankan untuk melakukan pemeriksaan hormone tiroid
bebas berikatan dalam rangka menilai kadar hormone tiroid. Pada pasien ini, didapatkan
peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan penurunan hasil TSH
(0.018µIU/mL).

2.6 Gejala
Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat,
sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat
dilihat atau ditentukan dengan indeks Wayne atau indeks Newcastle yaitu sebagai berikut
:
2.7 Pemeriksaan Laboratorium

 Tes fungsi tiroid

– Pasien dengan struma ndular toksik akan didapatkan TSH yang rendah.
– Free T4 akan meningkat atau dalam range referensi
 – Beberapa pasien memiliki T4 yang normal dengan peningkatan T3 terjadi pada
5-46% pasien dengan nodul toksik.

 Hipertiroid subkinik – Beberapa pasien memiliki TSH rendah dengan T4 bebas dan
total T3 yang normal.

2.8 Pemeriksaan Pencitraan

 Nuclear scintigraphy

– Menggunakan radioactive iodine-123 (123 I) atau dengan technetium-99m (99m

Tc).
– Dapat mengetahui nodulnya berupa hot, cold atau warm.
– Pasien grave uptake nya biasanya banyak dan difus, sedangakn tiroiditis
sedikit.
– Pada pasien dengan struma nodulat toksik hasil scan biasanya berupa uptake
yang tidak sempurna, dengan area uptake yang banyak dan sedikit.
– Scanning tiroid berguna untuk mengetahui ekstensi tirois substernum yang
mengandung nodul toksik.

 Ultrasonografi

– Ultrasonografi merupakan prosedur sensitive untuk nodul yang tidak teraba

selama pemeriksaan. Berguna ketika digabungkan dengan hasil pemeriksaan
nuklir untuk mengetahui fungsionalitas nodul.
– Nodul yang cold cenderung untuk dilakukan biopsy jarum halus daripada
pengobatan definitive pada struma nodular toksik.

 Pemeriksaan pencitraan lain

– CT scan berguna pada pasien yang memiliki gejala obstruktif, dapat melihat
kondisi leher, melihat trakea masih paten atau tidak, dan apa terjadi deviasi
trakea karena nodul tiroid.