FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2 KECAMATAN SUNGAI TABUK
BULAN : SEPTEMBER
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
IVA IVA
Dirujuk Dirujuk
No. Negatif Positif
No Tgl Nama Klien Umur Nama Suami Alamat
Register Normal Tumor/ Curiga Kel. (Normal) Lesi Curiga Kel
Papsmear
benjolan Kanker payudara luas Kanker Ginekologi

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
1 Masrupah 45 Akmal Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
2 Salmiah 48 Ghani Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
3 Rusminah 37 Patra Lok Baintan Dalam V - - - V - - - - -
4 Rosita 39 Hakim Pembantanan V - - - V - - - - -
5 Aslamiah 42 Madi Pembantanan V - - - V - - - - -
6 Jatiah 48 Anang Pembantanan V - - - V - - - - -
7 Fahmiati 35 Bandi Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
8 Hamidah 32 Heriansyah Lok Baintan Alam V - - - V - - - - -
9 Rahmawati 36 Rusdi Pembantanan V - - - V - - - - -
10 Nada Fauzan 31 Aunul Basri Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
11 Ainun 38 Agus Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
12 Aida 34 Erwin Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
13 Ratna 46 Said Sungai Pinang Lama V - - - V - - - - -
14 Badariah 37 Akbar Sungai Pinang Lama V - - - V - - - - -
15 Humainah 48 Fadhli Sungai Pinang Baru V - - - V - - - - -
16 Nurhanawati 44 Saufi Lok Baintan Dalam V - - - V - - - - -
17 Masniati 41 Mirza Lok Baintan Dalam V - - - V - - - - -
18 Fathul Jannah 36 Hero Sungai Pinang Lama V - - - V - - - - -
19 Siti ruqayah 49 Tito Pembantanan V - - - V - - - - -
20 Janimah 28 Eko Sungai Pinang Lama V - - - V - - - - -
21 Kasmiati 44 Faris Pembantanan V - - - V - - - - -
22 Normila 33 Hasan Lok Baintan Dalam V - - - V - - - - -
23 Rohana 29 Dani Lok Baintan V - - - V - - - - -
24 Sampurna 30 Cahyo Paku Alam V - - - V - - - - -
25 Armiyati 43 Agus Paku Alam V - - - V - - - - -
26 Ribanwati 36 Adit Paku Alam V - - - V - - - - -
27 Jamaliah 30 Riko Paku Alam V - - - V - - - - -
28 Sarimah 38 Rafik Lok Baintan V - - - V - - - - -
29 Kamaliah 47 Zainal Lok Baintan Dalam V - - - V - - - - -
30 Nuriah 34 Reza Lok Baintan V - - - V - - - - -
31 Hanidah 39 Abidin Lok Baintan V - - - V - - - - -

Mengetahui Lok Baintan, 16 September 2019

Kepala Puskesmas Sungai Tabuk 2 Menu Ceklis Pemegang Program

H. Yusdie Shopiani, SKM Dewi Puspita Sari, A.Md.Keb

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP. 19911209 201903 2 018