Anda di halaman 1dari 64

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Tuberkulosis

(TB)

adalah

suatu

penyakit

infeksi

menular

yang

disebabkanolehMycobacterium tuberculosis (MTB).Kuman batang aerobik dan tahan asam ini,merupakan organisme patogen maupun saprofit.Jalan masuk untuk organisme MTBadalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit.Sebagianbesar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yangberisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi. (Price, Wilson. 2004) Tuberkulosis paru adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak diparu yang biasanya merupakan infeksi primer. Tuberculosis merupakan bakteri kronik dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan hipersensivitas yang diperantarai sel (Cell Madiated Hipersensivity) (Arif, 2000) Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.(Depkes RI tahun 2008 )

B. Epidemiologi

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh MTB.Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia.Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas (Depkes RI,2009)

Gambar 1. Insidens TB didunia (WHO, 2004) . (dikutip dari 3)

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB

juga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan dikucilkan oleh masyarakat (Depkes RI,2009) y Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah: Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. y Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh: o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dan sebagainya). o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obatyang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis) o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG. o Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yangmengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat. y Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan y Dampak pandemi HIV (Depkes RI,2009) Situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global emergency).(Depkes RI,2009) Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB(multidrug

resistance = MDR) semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani.(Depkes RI,2009) Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk (Depkes RI,2009)

C. Etiologi

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan (Amin Z,Bahar.S, 2006) M. tuberculosismemiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar 2). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaandormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi (Amin Z,Bahar.S, 2006)

Gambar 2. Mikroskopik M. tuberculosis (dikutip dari 4) Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag didalm jaringan.Makrofag yang semula memfagositosiskemudian disenanginyakarena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat inimenunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandunganoksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikalparu lebih tinggi daribagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakittuberculosis (Amin Z,Bahar.S, 2006)

D. Faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit TBC

Untuk terpapar penyakit TBC pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti :

1. Faktor Sosial Ekonomi

Disini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat bekerja yang buruk dapat memudahkan penularan TBC. Pendapatan keluarga sangat erat juga dengan penularan TBC, karenapendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat-syarat kesehatan (Roebiono.PS, 2009) WHO (2003) menyebutkan 90% penderita TB di dunia menyerang kelompok sosial ekonomi lemah atau miskin dan menurut Enarson TB merupakan penyakit terbanyak yang menyerang negara dengan penduduk berpenghasilan rendah. Sosial ekonomi yang rendah akan menyebabkan kondisi kepadatan hunian yang tinggi dan

buruknya lingkungan; selain itu masalah kurang gizi dan rendahnya kemampuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak juga menjadi problem bagi golongan sosial ekonomi rendah (Enarson DA, 1999) Dengan garis kemiskinan yang pada dasarnya ditentukan untuk memenuhi kebutuhan pangan utama, maka rumah tangga yang tergolong miskin tidak akan mempunyai daya beli yang dapat digunakan untuk menjamin ketahanan pangan keluarganya. Pada saat ketahanan pangan mengalami ancaman (misal pada saat tingkat pendapatan mendekati suatu titik dimana rumah tangga tidak mampu membeli kebutuhan pangan) maka status gizi dari kelompok rawan pangan akan terganggu (Tabar SS, 2000) 14 Kriteria Rumah Tangga Miskin Versi BPS (Bistok Saing ) 2008 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Luas lantai bangunan kurang dari 8 m persegi per orang. Lantai rumah dari tanah, bambu, kayu murahan. Dinding rumah dari bambu, rumbia, kayu kualitas rendah, tembok tanpaplester. Tidak memiliki fasilitas jamban atau menggunakan jamban bersama. Rumah tidak dialiri listrik. Sumber air minum dari sumur atau mata air tak terlindungi, sungai, air hujan. Bahan baker memasak dari kayu bakar, arang, minyak tanah. Hanya mengonsumsi daging, ayam dan susu sekali seminggu. Hanya sanggup membeli baju sekali setahun.

10. Hanya sanggup makan dua kali sehari atau sekali sehari. 11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di Puskesmas. 12. Sumber penghasilan kepala rumah tangga petani dengan luas lahan 0,5 hektar,buruh tani, nelayan, buruh bangunan dengan penghasilan < Rp.600 ribu per bulan. 13. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga tidak sekolah, tdk tamat SD/hanya SD.

14. Tidak punya tabungan atau barang dengan nilai jual dibawah Rp500 ribu seperti ternak, motor dan lain-lain. Interpretasi : y y y Kategori sangat miskin Kategori miskin Kategori mendekati miskin : skor 12 kriteria

: skor 6 - 10 kriteria : skor 5 -6 kriteria

(Kepala Bidang Sosial dan Budaya Bappeda Kota Padang Rusdi Jamil) Keadaan sosial ekonomi berkaitan erat dengan pendidikan, keadaan sanitasi lingkungan, gizi dan akses terhadap pelayanan kesehatan. Penurunan pendapatan dapat menyebabkan kurangnya kemampuan daya beli dalam memenuhi konsumsi makanan sehingga akan berpengaruh terhadap status gizi. Apabila status gizi buruk maka akan menyebabkan kekebalan tubuh yang menurun sehingga memudahkan terkena infeksi TB Paru (Depkes RI, 2001) Secara global telah diketahui bahwa penyakit TB paru banyak dijumpai di negara berkembang atau negara miskin.Hal ini dikarenakan status ekonomi yang rendah memiliki kontribusi yang besar terhadap kejadian penyakit TB paru.Keadaan ini terjadi karena dengan status ekonomi yang miskin menurut Mangtani (1995) dapat memicu rendahnya daya tahan tubuh seseorang akibat asupan makanan bergizi yang kurang, tidak sanggup berobat dan membeli obat. Selain itu, kemiskinan juga mengharuskan seseorang bekerja keras secara fisik sehingga kemungkinan sembuh akan menurun. Masalah kesehatan tidak tepat bila digunakan sebagai suatu

konsumsi.Kesehatan perlu dipandang sebagai suatu intervensi dalam upaya mencapai kesejahteraan masyarakat dan sebagai hak asasi manusia.Kaitan antara kemiskinan dengan kesakitan yaitu dipengaruhi oleh penyakit sehingga daya tahan tubuh menurun, tidak menggunakan pelayanan kesehatan, dan sanitasi lingkungan buruk.Hal tersebut dapat terjadi akibat kurangnya pendapatan dan pendidikan, kurang

terjangkaunya pelayanan kesehatan. Dengan terserangnya penyakit, maka pendapatan akan berkurang, akan menyebabkan hilangnya pekerjaan, bertambahnya biaya perawatan kesehatan, dan kerentanan terhadap suat penyakit akan meningkat. Kemiskinan pada dasarnya menyebabkan suatu ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan dasar, kerentanan, ketidakberdayaan, dan ketidakmampuan untuk menyalurkan aspirasi. Kategori kemiskinan berdasarkan penyebabnya yaitu bersifat struktural disebabkan oleh kebijakan dibidang ekonomi, sosial dan budaya, politik dapat menyebabkan ketidakberdayaan dalam masyakarat, berdasarkan kultural berkaitan dengan adanya nilai-nilai proaktif, tingkat pendidikan yang rendah dan kondisi kesehatan dan asupan gizi yang buruk, sedangkan secara alamiah dapat dihubungkan dengan kondisi geografi. Kriteria kemskinan berdasarkan Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) di Indonesia adalah bahwa keluarga miskin merupakan keluarga yang tidak dapat memenuhi kebutuhan salah satu atau lebih dari enam indikator penentu kemiskinan dengan alasan ekonomi dari tabel kriteria variabel kemiskinan rumah tangga, yaitumerupakan kriteria variabel yang menjadi indikator tingkat kemiskinan. Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) yang menggunakan pendekatan basic needs, kemiskinan dipandang sebagai ketidakmampuan dari sisi ekonomi untuk memenuhi kebutuhan makanan maupun non-makanan yang bersifat mendasar. Batas kecukupan pangan dihitung dari besarnya rupiah yang dikeluarkan untuk makanan yang memenuhi kebutuhan minimum energi 2.100 kalori perkapita perhari.Batas kecakupan non-makan dihitung dari besarnya rupiah yang dikeluarkan untuk non-makanan yang memenuhi kebutuhan minimum seperti perumahan, sandang, kesehatan, pendidikan, transportasi.Selain itu kemiskinan juga dapat berkaitan dengan kepadatan penduduk di daerah kumuh dan hal ini dapat meningkatkan transmisi suatu penyakit (Ganguly, 2002).

Tabel Kriteria Variabel Kemiskinan Rumah Tangga

No 1

Variabel Kemiskinan

Kriteria Kemiskinan

Luas lantai bangunan tempat < 8 m2 per kapita tinggal

Jenis lantai bangunan tempat Tanah/bambu/kayu murahan tinggal

Jenis dinding bangunan tempat Bambu/rumbia/kayu tinggal

berkualitas

rendah/tembok tanpa plester Tidak punya atau bersama rumah tangga lain

Fasilitas tempat buang air besar

5 6

Sumber penerangan rumah Sumber air minum

Bukan listrik Sumur/mata air tidak

terlindungi/sungai/air hujan 7 Bahan bakar untuk memasak Kayu bakar/arang/minyak tanah sehari-hari 8 Konsumsi minggu 9 Pembelian pakaian baru setiap Tidak pernah membeli/satu setel anggota rumah tangga dalam setahun 10 Frekuensi makan dalam sehari Satu kali/dua kali/ makan sehari untuk setiap anggota daging/ayam per Tidak pernah/satu minggu sekali

rumahtangga 11 Kemampuan membayar untuk Tidak mampu berobat

berobat ke Puskesmas/Poliklinik 12 Lapangan pekerjaan kepala Petani dengan luas lahan <0,5 Ha, buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lain dengan pendapata rumah tangga < Rp. 600.000 per bulan 13 Pendidikan kepala rumah tangga Tidak sekolah/tidak tamat SD/tamat SD 14 Pemilihan asset/harta Tidak mempunyai tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilai > Rp. 500.000,- seperti sepeda motor, emas perhiasan, ternak, perahu/kapal

rumah tangga

bergerak/harta tidak bergerak

motor/atau barang modal lainnya

Faktor Individu

1. Status Gizi.

Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, vitamin, zat besi dan lain- lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB Paru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak (Roebiono.PS, 2009) Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang dengan status gizi kurang mempunyai resiko 3,7 kali untuk menderita TB Paru berat dibandingkan dengan orang yang status gizinya cukup atau lebih. Kekurangan gizi pada seseorang akan berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan tubuh dan respon immunologik terhadap penyakit ( Depkes RI, 2001 )

Status gizi sangat menentukan seseorang dapat menjadi mudah sakit.Jika seseorang kekurangan kalori, protein, dan zat besi maka penyakit TBC paru lebih mudah terjadi.Oleh karenanya dengan status gizi yang baik maka kondisi kesehatan dapat dipertahankan sedangkan keadaan kekurangan gizi (malnutrisi) dapat memberikan kontribusi yang benar terhadap kejadian penyakit infeksi (Weber, 2001; Cegielski, 2004). Menurut Yunus (1992) status gizi juga dapat mempengaruhi pembentukan antibodi dalam tubuh dengan status gizi yang kurang maka pembentukan antibodi akan terhambat, sehingga kemampuan untuk terhindar dari penyakit juga akan berkurang. menurut beberapa penelitian yang dilakukan mengenai status tuberkulosis dengan TBC paru dihasilkan bahwa incident terjadinya penyakit TBC paru pada vegetarian tiga kali lebih besar dibandingkan degan yang tidak penelitian ini dilakukan di India oleh Chanarin dan Stefenson. Sedangkan penelitian yang dilakukan di China dan Inggris adalah bahwa penderita TBC memiliki kecendrungan memiliki kandungan zinc dan copper yang lebih rendah dibandingkan bukan penderita. Dari hasil penelitian tersebut dapat diketahui bahwa status gizi dan asupan makan sangat mempengaruhi kejadian penyakit TBC. Selain ini pola hidup suatu masyarakat akan kebiasaan mengkonsumsi makanan juga menjadi pengaruh yang besar dalam memicu timbulnya penyakit TBC (Silviana, 2006). Kekurangan gizi dapat menimbulkan dampak egatif yang timbul pada paru-paru adalah lemahnya dan atrofi otot pernapasan, kapasitas vital dan tidal volume akan menurun, dan cara kerja mukosilier menjadi tidak optimal. Perubahan yang terjadi pada sistem imun merupakan hal terpenting dari rendahnya status gizi, jumlah limfosit total menurun disebabkan berkurangnya sirkulasi sel T, fungsi sel T akan menurun, fungsi imunologi lain juga akan berpengaruh misalnya aktivitas komplemen, fungsigranulosit, serta pertahanan terhadap terjadinya infeksi, hal ini

yang dapat mempermudah terjadinya penularan penyakit infeksi termasuk TBC (Baron, 2000; Moura, 2004).

2. Umur.

Penyakit TB-Paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usaia produktif (15 50) tahun. Dewasa ini dengan terjaidnya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB Paru (Roebiono.PS, 2009) Beberapa faktor resiko penularan penyakit tuberkulosis di Amerika yaitu umur, jenis kelamin, ras, asal negara bagian, serta infeksi AIDS.Dari hasil penelitian yang dilaksanakan di New York pada Panti penampungan orang-orang gelandangan menunjukkan bahwa kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara bermakna sesuai dengan umur. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda. Di Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun( Depkes RI, 2001 ) Beberapa penyakit tertentu dapat menyerang usia muda atau usia tua yang lebih rentan atau kurang kebal terhadap penyakit menular, hal ini disebabkan kedua kelompok umur tersebut daya tahan tubuhnya rendah. Di Eropa dan Amerika Utara saat tuberkulosis ditemukan, insiden tertinggi terdapat pada usia dewasa muda (Crofton, 2002). Hasil penelitian Gustafon, P et all (2004) (dikutip dalam Desmon, 2006) membuktikan bahwa ada efek dosis respon yaitu semakin tua umur akan meningkatkan risiko untuk menderita penyakit tuberkulosis dengan OR pada usia 2534 tahun adalah 1,36 (95% Cl 0,91-2,04) dan pada kelompok umur lebih dari 55 tahun OR sebesar 4,08 (95% Cl 2,664-6,31). Artinya bahwa hasil penelitian gustafon

menunjukkan usia diatas 55 tahun berisiko 4,08 kali menderita penyakit tuberkulosis daripada umur kurang dari 55 tahun. Umur dianggap suatu faktor yang penentu yang dapat menyebabkan suatu penyakit.Hal tersebut terjadi dikarenakan oleh pemaparan suatu penyakit biasanya berkaitan erat dengan umur, selain itu, faktor imunitas (daya tahan tubuh) ditentukan pula oleh umur.Infeksi yang sering disebabkan oleh virus, sering ditemukan pada anak-anak, sedangkan apada orang dewasa, biasanya daya tahan tuuhnya lebih kuat dan lebih sedikit dapat terpapar oleh kuman penyebab penyakit. Di negara berkembang kejadian TB paru lebih banyak terjadi pada usia produktif dan 75% kematian akibat TB paru terjadi pada golongan umur ini. Laporan Subdit TB Depkes RI tahun 2010, menyebutkan bahwa golongan umur penderita TB paru di Indonesia terbanyak berusia antara 15-54 tahun dengan keadaan status sosioekonomi yang rendah. Menurut Badan Pusat Statistik (BPS) Indonesia, dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi serta meningkatnya taraf hidup masyarakat maka jumlah penduduk usia lanjut akan semakin meningkat. Hal ini dapat berarti bahwa penyakit infeksi yang menyerang pada usia tua pun akan semakin meningkat jumlahnya, termasuk TB paru. Seperti halnya negara maju seperti Amerika Serikat, kejadian penyakit TB paru lebih banyak terjadi pada usia di atas 65 tahun (Hanson, 2001) walaupun kejadian penyakit mulai meningkat pada usia 25 tahun. Hal tersebut didukung oleh penelitian John M. Adam dari Brickner di New York di ketahui bahwa penyakit TB banyak menginfeksi kaum gelandangan yang mengenai usia muda, dan diperkirakan 75% penderita TB paru adalah kelompok usia produktif, yaitu umur 15-44 tahun (KNCV, 2005).

3. Jenis Kelamin.

Penyakit TB Paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar 1 juta perempuanyang meninggal akibat TB Paru, dapat disimpulkan bahwa pada kaum lebih banyak terjadi kematian yang disebabkan oleh TB Paru dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin laki-laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agen penyebab TBParu (Roebiono.PS, 2009) Di benua Afrika banyak tuberkulosis terutama menyerang laki-laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB Paru laki-laki hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB Paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan 28,9 % pada wanita. Antara tahun 1985-1987 penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5%, sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%. TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB paru.(Depkes RI, 2001 ) Terjadinya suatu penyakit menular sebagian besar hanya terjadi pada salah satu jenis kelamin saja.Dimana penyakit yang berhubungan dengan pemaparan yang terjadi di luar rumah lebih banyak didapatkan pada laki-laki, namun penyakit infeksi yang berhubungan dengan pelvis di dapat lebih banyak pada perempuan. Seperti halnya penyakit TB paru lebih banyak ditemukan pada laki-laki (Weber, 2001) dan selalu tinggi pada seluruh tingkatan umur. Kejadian TB paru apada perempuan akan menurun secara cepat pada usia subur (Crofton, 1999). Berbeda dengan teori sebelumnya, di Indonesia kejadian TB paru banyak ditemukan pada perempuan dan biasanya terjadi pada usia subur (Mangunnegoro, 2001). Berdasarkan tingkat interaksi sosial berbeda menurut jenis kelamin pada sejumlah besar perbedaan sosial. Seperti di beberapa negara status interaksi sosial

natara laki-laki dan perempuan mempunyai kesempatan yang sama pada aktivitas. Sementara di negara lainnya, perempuan banyak diketahui memiliki tingkat interaksi yang rendah, banyak perempuanwaktu tinggal di rumah lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki. Menurut penelitian Gustafon (2004) membuktikan bahwa laki-laki mempunyai risiko 2,58 kali menderita tuberkulosis dibadingkan dengan wanita. Hal tersebut juga didukung oleh laporan dari WHO tahun 1998 yang menjelaskan di Afrika penyakit TB banyak menyerang jenis kelamin laki-laki yang jumlah penderita TB paru hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah TB paru pada wanita yaitu sebesar 42,34% pada laki-laki dan 28,92% pada wanita. Dari tahun 1985 sampai tahun 1997 diketahui penderita TB paru berjenis kelamin laki-laki dilaporkan meningkat sebanyak 387 penderita (2,5%), sedangkan penderita pada jenis kelamin perempuan menurun 52 kasus atau sebesar 0,7% (Bloch, 1989). 4. Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap pengetahuan seseorang diantaranya mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan dan pengetahuan penyakit TB Paru, sehingga dengan pengetahuan yang cukup maka seseorang akan mencoba untuk mempunyai perilaku hidup bersin dan sehat. Selain itu tingkat pedidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap jenis

pekerjaannya(Depkes RI, 2001) Tingkat pendidikan dapat mempengaruhi gaya hidup seseorang. Dimana pendidikan yang kurang akan dapat mengakibatkan seseorang tidak dapat meningkatkan tarif hidupnya, dimana dengan taraf hidup yang baik maka pemenuhan akan kebutuhan pokok dapat dipenuhi dengan baik. Dengan terpenuhnya kebutuhan pokok khususnya asupan gizi yang baik maka kejadian penyakit tuberkulosis dapat ditanggulangi, seiring dengan meningkatnya daya tahan tubuh. Menurut Rasmin

(1992), taraf hidup bagi seseorang penting sekali untuk menjaga agara terhindardari infeksi termasuk infeksi TB.

5. Pekerjaan Jenis pekerjaan menentukan faktor risiko apa yang harus dihadapi setiap individu. Bila pekerja bekerja di lingkungan yang berdebu paparan partikel debu di daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB Paru. Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah (kontruksi rumah). Kepala keluarga yang mempunyai pendapatan dibawah UMR akan mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan bagi setiap anggota keluarga sehingga mempunyai status gizi yang kurang dan akan memudahkan untuk terkena penyakit infeksi diantaranya TB Paru. Dalam hal jenis kontruksi rumah dengan mempunyai pendapatan yang kurang maka kontruksi rumah yang dimiliki tidak memenuhi syarat kesehatan sehingga akan mempermudah terjadinya penularan penyakit TB Paru(Depkes RI, 2001) Hal menarik yang perlu diperhatikan dalam penanggulangan penyakit TB adalah masalah pekerjaan. Jenis pekerjaan tertentu yang dilakukan seseorang akan mempengaruhi angka kejadian TB. Menurut Boris (2004) di negara berkembang banyak dijumpai penderita TB meningkat pada orang yang memiliki jenis pekerjaan yang dilakukan di lingkungan tidak sehat. Di lingkungan pekerjaan dimana terjadi indoor air pollution seperti akibat rokok maupun pencemaran bahan kimia yang lain akan meningkatkan kejadian TB.

Jika dihubungkan antara kejadian penyakit TB dengan penduduk yang memiliki pekerjaan atau tidak, pada negara berkembang yang identik dengan kemiskinan, pekerjaan susah didapat, angka kejadian TB cenderung meningkat (Coker, 2005). Menurut Ridwan (1983) masyarakat yang tidak sanggup meningkatkan daya tahan tubuh dengan intake makanan yang kurang maupun gizi makanan yang tidak mencukupi.

6. Kebiasaan Merokok Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis kronik dan kanker kandung kemih.Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Pada tahun 1973 konsumsi rokok di Indonesia per orang per tahun adalah 230 batang, relatif lebih rendah dengan 430 batang/orang/tahun di Sierra Leon, 480 batang/orang/tahun di Ghana dan 760 batang/orang/tahun di Pakistan (Achmadi, 2005). Prevalensi merokok pada hampir semua Negara berkembang lebih dari 50% terjadi pada laki-laki dewasa, sedangkan wanita perokok kurang dari 5%. Dengan adanya kebiasaan merokok akan mempermudah untuk terjadinya infeksi TB Paru( Depkes RI, 2001 ) Faktor risiko lain yang dapat memicu kejadian TBC paru yaitu perilaku merokok. Merokok merupakan perilaku yang sangat membahayakan kesehatan masyarakat. Menurut Aditama (1997) kematian yang disebabkan oleh merokok yaitu sebesar 2,5 juta orang setiap tahunnya yang dapat diartikan bahwa setiap 13 detik terjadi kematian. Kebiasaan merokok terbukti dapat memiliki hubungan yang banyak terhadap kejadian suatu penyakit, diantaranya yaitu penyakit kanker paru, bronchitis kronis, emfisema, penyakit kardiovaskular, penyakit TBC paru dan lain sebagainya (Subramanian, 2005; Lam, 2005)

Beberapa fakta dapat terungkap dari berbagai penelitian yang dilakukan, salah satunya bahwa seseorang yang memiliki risiko mengidap penyakit TBC paru bila dihubungkan dengan banyaknya jumlah rokok yang dihisap perhari dan lamanya merokok. Penelitian ini dilakukan oleh (Kolappan, 2002) menyebutkan bahwa seseorang yang merokok kurang dari 10 tahun maka risiko mendapatkan peyakit TBC paru meningkat sebanyak 1,72 kali bila sudah merokok selama 20 tahun maka risiko akan meningkat sebanyak 3,23 kali

7. Perilaku Perilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan penderita TB Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya ( Depkes RI, 2001 ) .

Faktor Lingkungan Rumah 1. Kondisi Rumah Tempat tinggal merupakan kebutuhan pokok bagi setiap masyarakat, samapentingnya, meskipun berbeda fungsinya, dengan dua unsur kebutuhan dasar lainnya,yaitu pakaian (sandang) dan makanan (pangan). Dari kondisi lingkungan tempat tinggaldapat terlihat tingkat kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat dan kondisi lingkunganyang sehat. Rumah adalah bangunan yang berfungsi sebagai tempat tinggal atau huniandan sarana pembinaan keluarga; sedangkan perumahan adalah kelompok rumah yangberfungsi sebagai lingkungan tempat tinggal atau lingkungan hunian dilengkapi dengansarana prasarana lingkungan (Menteri Kesehatan RI, 1999) (Badan Pusat Statistik Jawa Tengah, 2000) (Badan Pusat StatistikJawa Tengah, 2002)

Rumah dikatakan baik dan aman, jika kualitas bangunan dan lingkungan dibuat denganserasi. Adapun rumah yang sehat adalah : (Menteri Kesehatan RI , 1999) (Azwar, 1999) a. Bahan bangunannya memenuhi syarat y Lantai tidak berdebu pada musim kernarau dan tidak basah pada musim hujan.lantai yang basah dar berdebu merupakan sarang penyakit, y Dinding tembok adalah baik, namun bila di daerah tropis dan ventilasi kurang akan lebih baik dari papan, y Atap genting cocok untuk daerah tropis, sedang atap seng atau asbes tidak cocok untuk rumah pedesaan karena disamping mahal juga menimbulkan suhu panas di dalam rumah. b.Ventilasi cukup, yaitu minimal luas jendela/ ventilasi adalah 15% dari luas lantai, karena ventilasi mempunyai fungsi : y Menjaga agar aliran udara di dalam rumah tetap segar, sehingga keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya 02 di dalam rumah yang berarti kadar CO2 yang bersifat racun bagi penghuninya menjadi meningkat. y Menjaga agar udara di ruangan rumah selalu tetap dalam kelembaban (humidity ) yang optimum. Kelembaban yang optimal ( sehat ) adalah sekitar 40 70% kelembaban yang lebih Dari 70% akan berpengaruh terhadap kesehatan penghuni rumah. Kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban Ills akan merupakan media yang baik untuk bakteri - bakteri patogen ( penyebab penyakit ). y Membebaskan udara ruangan dari bakteri - bakteri, terutama bakteri patogen,karena disitu selalu terjadi aliran udara yang tents menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir.

Lingkungan perokok akan menyebabkan udara mengandung nitrogen oksida sehingga menurunkan kekebalan pada tubuh terutama pada saluran napas karena berkembang menjadi makrofag yang dapat menyebab infeksi.

c. Cahaya matahari cukup, tidak lebih dan tidak kurang, dimana cahaya matahari ini dapat diperoleh dari ventilasi maupun jendela/genting kaca. Suhu udara yang ideal dalam rumah antara 18 - 30C. Suhu optimal pertumbuhan bakteri sangat bervariasi, Mycobacterium tuberculosis tumbuh optimal pada suhu 37C. Paparan sinar matahari selama 5 menit dapat membunuh Mycobacterium tuberculosis . Bakteri tahan hidup pada tempat gelap, sehingga

perkembangbiakan bakteri lebih banyak di rumah yang gelap. d.Luas bangunan rumah cukup, yaitu luas lantai bangunan rumah harus cukup sesuai dengan jumlah penghuninya. Luas bangunan yang tidak sebanding dengan jumlah penghuninya akan menyebabkan berjubel ( over crowded ). Rumah yang terlalu padat penghuninya tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi 02 juga bila salah satu anggota keluarga ada yang terkena infeksi akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Kepadatan hunian ditentukan dengan jumlah kamar tidur dibagi dengan jumlah penghuni ( sleeping density ), dinyatakan dengan nilai : baik, bila kepadatan lebih atau sama dengan 0,7 cukup, bila kepadatan antara 0,5 - 0,7 dan kurang bila kepadatan kurang dari 0,5 (Azwar, 1999) Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan kuman.Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya kuman Mycrobacterium tuberculosis.(Depkes RI, 2001) 2. Kepadatan Hunian

Kepadatan penghuni merupakan suatu proses penularan penyakit. Semakin padat maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah dan cepat, apalagi terdapat anggota keluarga yang menderita TB dengan BTA (+). Kuman TB cukup resisten terhadap antiseptik tetapi dengan cepat akan menjadi inaktif oleh cahaya matahari, sinar ultraviolet yang dapat merusak atau melemahkan fungsi vital organisme dan kemudian mematikan.

Kepadatan hunian ditempat tinggal penderita TB paru anak paling banyak adalah tingkat kepadatan rendah. Suhu didalam ruangan erat kaitannya dengan kepadatan hunian dan ventilasi rumah (Starke JR, 2003) Kepadatan penghuni yang ditetapkan oleh Depkes (2000), yaitu rasio luas lantai seluruh ruangan dibagi jumlah penghuni minimal 10 m2/orang. Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan tidak dianjurkan digunakan lebih 2 orang tidur dalam satu ruang tidur, kecuali anak dibawah umur 5 tahun. Kondisi kepadatan hunian perumahan atau tempat tinggal lainnya seperti penginapan, panti-panti tempat penampungan akan besar pengaruhnya terhadap risiko penularan. Di daerah perkotaan (urban) yang lebih padat penduduknya dibandingkan di pedesaan (rural), peluang terjadinya kontak dengan penderita TB lebih besar. Sebaliknya di daerah rural akan lebih kecil kemungkinannya. Dapat disimpulkan bahwa orang yang rentan (susceptible ) akan terpapar dengan penderita TB menular lebih tinggi pada wilayah yang pada penduduknya walaupun insiden sama antara yang penduduk padat dan penduduk tidak padat (Karyadi E, 2006) Beberapa faktor sosialekonomi diperkirakan mempengaruhi tingkat kesakitan maupun kematianakibat penyakit tuberkulosis termasuk faktor kepadatan penduduk.Besarnya prosentase penduduk yang berdiam di kota akan

mempengaruhibukan saja kepadatan namun juga hubungan antara seseorang denganorang lainnya. Keadaan perumahan memberikan dampak langsung

kepadakesehatan lingkungan dan termasuk didalamnya jumlah orang dalam saturumah.Lingkungan tempat tinggal diyakini beberapa peneliti sebagaifaktor risiko. Dalam program penyehatan lingkungan pemukiman, telahditetapkan syaratsyarat kesehatan untuk rumah tinggal antara lain : o Luas ruangan rumah dibanding penghuni tidak kurang dari 9m2/jiwa o Lantai dan dinding kamar tidur kering (tidak lembab) o Pencahayaan memanfaatkan sinar matahari sebanyak mungkin untuk penerangan dalam rumah pada siang hari (Proyono Tjiptoheryanto, 1983) Pengukuran kepadatan penghuni rumah dilakukan dengan menghitungluas lantai bangunan dengan menggunakan alat ukur meteran standar) kemudian dibagi dengan jumlah penghuninya yaitu 9 m2 perorang (Depkes,2006). Kriteria objektif : y y Padat : bila luas bangunan< 9m2perorang Tidak padat : bila luas bangunan 9 m2 perorang Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload.Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang.Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia.Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m2/orang.Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 3 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90 cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih

dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75 m. ( Depkes RI, 2001 ) Berkembangnya industry-industri di suatu daerah akan menyebabkan terjadinya urbanisasi penduduk, sehingga penduduk yang berada di daerah industry tersebut akan semakin padat. Hal ini aka mengakibatkan keadaan perumahan yang padat dan kondisi rumah yang tidak memadai. Kondisi yang demikian yang akan mempengaruhi kesehatan penghuni rumah di daerah tersebut. Cepat lambatnya penyakit menular ditentukan oleh kepadatan.Kepadatan merupakan pre-requiste untuk penularan penyakit. Semakin padat, maka perpindahan penyakit khususnya penyakit melalui udara akan semakin mudah dan cepat. Oleh karena itu, kepadatan dalam rumah tempat tinggal merupakan variable yang berperan dalam kejadian TB paru (Keputusan Menteri Kesehatan, 1999) Rumah dikatakan padat penghuninya apabila perbandingan luas lantai seluruh ruangan rumah dengan jumlah penghuni kurang dari 10 m2/orang. Penelitian di Ciampea, Bogor yang dilakukan oleh Supriyono (2003) bahwa risiko untuk mendapatkan TB paru 1,3 kali lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di rumah yang tidak memenuhi persayaratan kesehatan. Keadaan tempat tinggal diperkirakan dapat memberikan kontribusi langsung terhadap status kesehatan seseorang.Dimana kepadatan hunian merupakan salah satu bagian dari lingkungan perumahan yang paling menentukan.Kepadatan hunian ditentukan oleh banyaknya jumlah hunian atau jumlah orang dalam ruangan dibandingkan dengan luas lantai ruangan tersebut. Semakin banyak jumlah penghuni dalam ruangan, maka akan semakin padat hunian yang ditempati. Hal tersebut juga dapat mempengaruhi kualitas udara dalam ruangan juga akan semakin cepat tercemar, termasuk tercemar oleh Mycobacterium tuberculosis yang dikeluarkan oleh penderita TBC melalui percikan dahak.

Dari hasil penelitian Dahlan (2001), dinyatakan bahwa orang yang tinggal dengan tingkat kepadatan hunian yang tidak memenuhi syarat mempunyai risiko 3,8 kali lebih besar untuk terjadi penyakit TBC paru dibandingkan dengan yang tinggal dengan kepadatan hunian yang memenuhi syarat. Luas lantai ruangan sebagai indikator adalah 1 orang membutuhkan luas lantai minimal 10 m2 (Depkes R.I, 1000) Keadaan perumahan memberikan dampak langsung kepada kualitas lingkungan terutama kualitas kesehatan yang dapat mempengaruhi kualitas hidup orang yang tinggal didalamnya. Berdasarkan penelitian Adam (Hermain, 2001) bahwa orang yang tinggal lebih dari 24 bulan mempunyai risiko2,4 kali menderita penyakit TBC paru aktif dibandingkan dengan orang yang tinggal kurang dari 24 bulan. Hal tersebut dapat menjadi suatu indikator bahwa lama tinggal seseorang dalam lingkungan yang kumuh dapat mempengaruhi terjadinya penyakit TBC paru. Menurut Soesanto (2000) suatu rumah dikatakan dapat memenuhi syarat kesehatan bila suatu rumah tersebut memenuhi syarat kesehatan.Terdapat empat hal yang dapat mempengaruhi yaitu rumah yang ditempati dapat memenuhi kebutuhan fisiologis, meliputi pencahayaan, ventilasi, dan ruang gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang mengganggu tidur.rumah dapat memenuhi kebutuhan psikologis seperti privacy yang cukup, komunikasi yang sehat antar anggota keluarga penghuni rumah. Rumah juga dapat memenuhi persyaratan pencegahan penyakit menular antar keluarga penghuni rumah, meliputi penyediaan air minum, pengelolaan tinja, dan limbah rumah tangga, bebas vector penyakit dan tikus, kepadatan hunian yang berlebihan, cukup sinar matahari pagi, terlindungnya makanan dan minuman dari percemaran disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup. Rumah yang dapat memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan baik yang timbul karena keadaan di luar maupub di dalam rumah,

seperti persyaratan kontruksi yang tidak mudah bocor dan roboh, yang tidak mudah terbakar, yang tidak cenderung membuat penghuninya jatuh dan tergelincir. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 829/MENKES/SK/VII/1999 menjelaskan tentang persyaratan kesehatan perumahan yang dapat dikatakan memenuhi syarat kesehatan. Rumah tinggal yang dapat dikelompokkan sebagai rumah yang memenuhi syarat apabila rumah tinggal tersebut menggunakan bahan bangunan yang tidak terbuat dari bahan yang dapat melepas zat-zat yang dapat membahayakan kesehatan seperti debu total tidak melebihi dari 150 m. Kusnoputranto (2000) menjelaskan bahwa rumah sehat harus dapat memenuhi kebutuhan fisiologis seperti ventilasi yang baik dengan ukuran 10-20% dari luas lantai, pencahayaan minimal cshaya matahari masuk 60 lux yang tidak menyilaukan dan mampu membunuh kuman patogen yang dapat menyebabkan penyakit, kepadatan tempat hunian dianjurkan minimal luas lantai kamar tidur tidak kurang dari 8 m2 dan dianjurka tideak lebih dari dua orang tidur, rumah juga harus bebas dari tingkat kebisingan maksimal untuk perumahan yang ideal sebesar 40-55 dB. Bahan bangunan yang dianjurkan sebaiknya tidak terbuat dari bahan yang dapat membahayakan kesehatan seperti asbes dan ju7ga tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya mikroorganisme patogen. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Dahlan (2001) menyimpulkan bahwa orang yang tinggal dengan tingkat kepadatan hunian yang tidak memenuhi syarat kesehatan mempunyai risiko 3,8 kali untuk menderita TBC dibandingkan dengan orang yang tinggal dengan kepadatan hunian yang memenuhi syarat kesehatan. 3. Pencahayaan Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20% luas lantai.Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca.Cahaya ini sangat penting karena dapat

membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup. Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 lux., kecuali untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup. Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang. ( Depkes RI, 2001 ) Intensitas cahaya alami yaitu sinar matahari sangat ditentukan oleh letak dan lebar jendela.Untuk memperoleh sinar matahari pada waktu pagi hari yang optimal sebaiknya jendela ruangan atau kamar tidur menghadap ke timur atau luas jendela minimal sebesar 10-20 % dari luas lantai.Kebutuhan standar cahaya alami dan buatan, baik langsung maupun tidak langsung ke seluruh ruangan rumah meurut Keputusa Menteri Kesehatan No. 829/MenKes/SK/VII/1999 adalah 60-120 lux. Penularan basil tuberkulsosis relative tidak tahan terhadap sinar matahari. Oleh karena itu bila dalam ruangan siar matahari dapat langsung masuk ke dalam ruangan serta sirkulasi udara diatur, maka risiko penularan diantara penghuni rumah akan sangat berkurang. Kusnindar (1993) menyatakan bahwa pengaruh intensitas cahaya berkaitan degan matinya basil Tuberkulosis oleh sinar matahari terutama sinar ultraviolet.Dan besarnya pencahayaan rumah mempunyai hubungan yang bermakna dengan BTA positif (Sukana, 2000). Pencahayaan dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu pencahayaan alami yang bersumber dari sinar matahari dan pencahayaan buatan yang merupakan rekayasa

buatan manusia. Menurut Depkes (1999) pencahayaan ruangan sebaiknya minimal 60 lux dan tidak menyilaukan matan. Cahaya yang terlalu banyak akan menyilaukan mata sedangkan jumlah cahaya yang terlalu sedikit akan mengakibatkan mudahnya kuman hidup dan berkembang biak. Karena dengan oencahayaan yang kuran kondisi lingkungan akan lembab. Penelitian di Harvard menyebutkan bahwa sinar ultraviolet (UV) dapat membunuh kuman TB paru, penelitian ini kemudian dibuktikan pada individu yang tinggal di tempat penampungan diberikan lampu sinar UV serta individu yang tinggal di rumah diberikan lampu tanpa sinar UV. Hasilnya membuktikan bahwa individu yang tinggal di rumah tanpa sinar UV lebih banyak terinfeksi kuman TB paru, walaupun infeksinya tidak semua bermanifestasi pada kejadian penyakit TB paru (Rosche, 2002).

4. Ventilasi Ventilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB. Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban (humiditiy) yang optimum.

Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22 30C dari kelembaban udara optimum kurang lebih 60%. (Depkes RI, 2001 ) Ventilasi mempengaruhi proses difusi udara, dengan kata lain mengencerkan konsentrasi kuman TB paru dengan kuman lain sehingga kuman-kuman tersebut dapat terbawa keluar dan mati terkena siar matahari dan siar ultraviolet. Ventilasi merupakan tempat untuk memasukkan cahaya ultraviolet. Hal ini akan semakin baik apabila konstruksi rumah menggunakan bahan seperti kaca, hal ini merupakan kombinasi yang baik. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan No. 829/MenKes/SK/VII/1999 bahwa ventilasi yang baik adalah 10 % dari lantai rumah. Adrial (2006) yang menyebutkan bahawa kelompok yang mempunyai rumah dengan luas ventilasi kurang dari 10 % luas lantai dapat berisiko 4,55 kali untuk terjadi TB paru dengan BTA positif (+) dibandingkan dengan kelompok yang mempunyai rumah dengan ventilasi lebih dari 10 % dari luas lantai rumah. Kualitas udara di dalah rumah berkaitan dengan ventilasi dan kegiatan penghuninya.Bertambahnya jumlah penduduk dalam pemukiman dalam perkotaan, menyebabkan kepadatan bangunan dan sulit untuk membuat ventilasi. Perjalanan kuman TB paru setelah dibatukkan aka terhirup oleh orang sekitarnya sampai ke paru-paru, sehingga dengan adanya ventilasi yang baik akan menjamin pertukaran udara dan konsentrasi droplet dapat dikurangi. Konsentrasi droplet pervolume udara dan lamanya waktu menghirup udara tersebut memungkinkan seseorang akan terinfeksi kuman TB paru. (Depkes 2002) 5. Kelembaban

Kelembaban udara menunjukkan kadar uap air yang di udara. Pertumbuhan bakteri sangat dipengaruhi oleh adanya air atau uap air, karena kelembaban merupakan hal yang pasti dibutuhkan untuk pertumbuhan semua mikroorganisme khususnya bakteri.Kontaminasi bakteri di udara suatu ruangan dapat terjadi akibat adanya debu atau partikel di udara yang mengandung uap air yang melayang dan mengandung bakteri. Kelembaban udara pada setiap ruangan harus diupayakan memenuhi syarat sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan No.

829/Menkes/SK/VII/1999 yaitu berkisar 40%-70% kelembaban yang tidak memenuhi syarat kesehatan akan menjadi tempat perkembangbiakan

mikroorganisme, termasuk kuman TB sehingga viabilitasnya lebih lama. Berdasarkan penelitian Karminingsih (2002) menyebutkan bahwa rumah dengan kelembaban lebih besar 60% beresiko terkena TB 2,76 kali dibanding rumah dengan kelembaban lebih kecil atau sama dengan 60%. Kelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22 30C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab (Depkes RI, 2001)

6. Lantai Rumah Secara hipotesis, jenis lantai tanah memiliki peran terhadap proses kejadian Tb paru melalui kelembaban ruangan. Lantai tanah cenderung menimbulkan kelembaban ruangan.Lantai rumah cenderung menimbulkan kelembaban, dengan demikia viabilitas kuman TB paru di lingkungan juga dipengaruhi dengan keadaan lantai.

7. Penggunaan Obat Nyamuk

Penggunaan obat nyamuk perlu diperhatikan lebih lanjut, bahan pembakaran obat nyamuk terbuat dari bahan kimia dan jika menggunakan obat nyamuk nakar maka risiko terjadinya penyakit juga semakin tinggi, akibat adanya bahan kimia yang dikeluarkan dari hasil pembakaran obat nyamuk tersebut. Bahan kimia yang dikeluarkan dapat terakumulasi baik di lingkungan maupun di dalam tubuh manusia yang terpajan oleh polutan yang dihasilkan oleh obat nyamuk bakar. Nursanti (2002) menjelaskan bahwa penggunaan obat nyamuk bakar dapat meningkatkan kejadia TB paru dibandingkan dengan yang tidak menggunakan obat nyamuk bakar. Paparan yang berulang dapat mengakibatkan peningkatan infeksi saluran pernafasa dan juga dapat menimbulkan penyakit kanker (Chauhan, 1994 dalam Silviana, 2006)

Faktor Demografi 1. Kepadatan Penduduk Kepadatan penduduk ditentukan oleh jumlah dan distribusi penduduk di suatu wilayah.Kepadatan penduduk selain menentukan cepat atau lambatnya kejadian suatu penyaki dapat menular, banyak tidaknya penderita paabila terjadi perubahan secara darurat seperti kejadian kasus luar biasa dan besar kecilnya tempat pelayanan kesehatan.Tingkat kepadatan digunakan untuk membagi daerah hunian menjadi daerah perkotaan dan pedesaan. Perbedaan keduanya yaitu sangat jelas terlihat pada kepadatan penduduknya, ketersediaan airnya, leterseidaan makanan, teknologi, gaya hidup, aktifitas sosial, stress dan kekebalan terhadappenyakit dengan segala konsekuensinya (Soemirat, 2000).

Beberapa faktor sosial ekonomi yang dapat mempengaruhi tingkat kesakitan maupun kematian akibat penyakit TBC diantaranya dipengaruhi oleh faktor kepadatan penduduk.prosentase penduduk yang bertemoat tinggal di kota akan mempengaruhi hubungan antara seseorang dengan orang lain. Achmadi (1991) menjelaskan bahwa masalah kesehatan lingkungan cenderung timbul pada daerah dengan kepadatan penduduk tinggi di suatu wilayah, seperti wilayah perkotaan.pertumbuhan penduduk dalam suatu wilayah dengan

kecendrungan peningkatan penggunaan energi dan kegiatan dapat memperburuk kondisi kesehatan lingkungan. Sedangkan Lomanta (1989) mengungkapkan bahwa dalam ilmu epidemiologi diketahui bahwa daerah dengan kepadatan penduduk yang tinggi lebih mudah menjadi korban wabah dibandingkan dengan wilayah yang memiliki jumlah penduduk yang jarang

2. Iklim

Pengaruh iklim sangat besar terhadap perkembangan kehidupan agen di lingkungan terutama bagi agen penyakit TB. Agen yang hidup juga dipengaruhi oleh temperature, keberadaan cairan, dan zat lainnya yang terdapat di lingkungan sekitar. Selain itu iklim juga dapat mempengaruhi host beserta perilakunya. Media transmisi penyakit juga dipengaruhi oleh iklim. Unsur-unsur iklim dapat beragam jumlahnya, beberapa diantaranya yaitu presipitasi (hujan), temperature atau suhu, kelembaban, kecepatan angin, cahaya matahari, dan beberapa fenomena lainnya speerti kabut, embun beku, hujan es disertai angin rebut dan unsure-unsur lain cuaca. Iklim dapat mempengaruhi ekosistem, habitat binatang penular penyakit, bahkan tumbuh kembangnya koloni kuman secara alamiah. Dengan demikian secara langsung atau tidak langsung dapat mempengaruhi terjadinya penyakit, seperti demam berdarah (Achmadi, 2005).

Perubahan alam dapat mempengaruhi kesehatan melalui dua cara yaitu scara langsung akan mempengaruhi peningkatan insiden penyakit, kelainan jiwa, cedera, dan kematian yang diakibatkan oleh peningkatan gelombang panas atau banjir, badai, atau kejadian iklim yang ekstrim lainnya. Secara tidak langsung merupakan hal yang penting pada periode yang lebih panjang dimana peningkatan insiden penyakit dapat disebabkan oleh rawannya pangan dan air atau penduduk yang terpaksa pindah atau mengungsi (Rachmat, 2001, Chandra, 2005). Faktor yang mempengaruhi iklim di Indonesia menurut Sandy (1996) terdapat empat indikator, yaitu suhu rata-rata tahunan tinggi sebagai akibat dari letak yang dekat dengan katulistiwa, adanya hembusan angin musim yang membawa musim hujan dan musim kemarau sebagai akibat dari perbedaan tekanan udara di daerah Asia dan Australia, bebas dari hembusan angin taifun karena kepualauan Indonesia sebagian besar terletak tidak lebih dari 10 Lintang Utara dan 10 Lintang Selatan, kadar kelembaban udara senantiasa tinggi sebagai akibat dari sifat kepulauan, yaitu luasnya lautan dan selat-selat serta suhu yang tinggi, dapat mengakibatkan jumlah penguapan selalu tinggi. Pada musim kemarau dan tempat lain dikenal paling kering kadar kelembaban udara selalu tinggi. Pada musim kemarau dan tempat lain di kenal paling kering kadar kelembaban udara diantaranya 70-80%, sehingga Indonesia dikenal memiliki iklim tropis basah dan kadar kelembaban udara yang tinggi, sehingga menyebabkan tidak adanya perbedaan yang ekstrim antara suhu yang minimum dengan maksimum. Menurut buku ilmu pengetahuan popular menjelaskan bahwa suhu dan kelembaban udara merupakan salah satu yang mempengaruhi cuaca. Cuaca selalu berpengaruh terhadapa kehidupan manusia. Cuaca dilapisan troposfer akan semakin tinggi altitude dan akan menyebabkan suhu udara semakin menurun serta semakin rendah juga kelembaban udaranya (Chandra, 2005).

Kelembaban udara yang standar apabila kelembaban mencapai 40-70% dikatakan kelembaban tidak memenuhi standar bisa lebih dari 70% atau kurang dari 40%. Kelembaban merupakan media yang baik untuk kelangsungan hidup bakteri patogen termasuk kuman TB paru (Depkes, 1999). Diketahuinya bahwa kuman TB paru ini akan mudah hidup pada kondisi lingkungan yang lembab dan akan mudah mati pada kondisi lingkungan yang terkena sinar matahari langsung.

3. Ketinggian Wilayah

Ketinggian wilayah merupakan bagian dari kondisi geografi. Dimana pengetahuan tentang kondisi geografi bermanfaat untuk melakukan perencanaan kesehatan yang dapat memberikan penjelasan mengenai etiologi penyakit. Perbandingan pola penyakit sering dilakukan antara batas-batas daerah pemerintahan, kota dan desa, daerah atau tempat yang berdasarkan batas-batas alam seperti pegunungan, sungai, laut, atau padang pasir. Epidemiologi geografis mempelajari tentang distribusi penyakit atas dasar tempat dan analisisinya dihubungkan dengan sifat agen dan lingkungan setempat, cara transmisi, dan mekanisme reservoirnya. Berbagai penyakit didata atas dasar lokasi dengan tujuan pengendalian dan pencegahan wabah (Soemirat, 2000). Epidemiologi geografi dapat menjelaskan gambaran spasial insiden suatu penyakit dan kematian. Studi ini merupakan bagian dari epidemiologi deskriptif yang secara umum berhubungan dengan gambaran timbulnya penyakit yang dihubungkan dengan karakteristik demografi (umur, jenis kelamin), selain itu juga dihubungkan dengan tempat dan waktu (Chandra, 2005). Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menyebutkan bahwa perkiraan kejadian TB di daerah dataran tinggi di Peru, terbukti bahwa di dataran tinggi (3.340 m dan 3.500 m dari permukaan laut) prevalensi kasus TB pada

penduduk di dataran tinggi lebih rendah (5,7% dan 6,8%) dibandingkan dengan penduduk yangtinggal di dataran rendah (sea level) yaitu 25% dan 33% dengan odds ratio= 4,5-5. Jadi dapat disimpulkan bahwa prevalensi kejadian TB paru di dataran rendah 4,5 sampai 5 kali lebih besar dibandingkan dengan prevalensi di dataran tinggi (Chandra, 2005). Penelitian ini didukung oleh penelitian lainnya yang dilakukan di Kenya dan Afrika Selatan yang menyebutkan prevalensi penyakit TB paru dua kali lebih besar terjadi di dataran rendah dibandingkan dengan dataran tinggi. Penyebaran penyakit TB didaerah dataran tinggi dapat dipengaruhi oleh berkurangnya kemampuan bertahan hidup kuman penyebab TB dikarenakan kelembaban udara di dataran tinggi yang lebih rendah dan daerah dataran tinggi terpapar lebih besar sinar UV. Selain itu dipengaruhi oleh adanya kekebalan tubuh terhadap penyakit TB yang mungkin disebabkan oleh kurangnya reaksi oksigen dalam tubuh atau faktor genetik yang sudah menetap pada populasi yang tinggal di dataran tingg (Chandra, 2005).

Faktor Penularan

1. Sumber Penularan Seseorang dengan BTA positif, seringkali akan menularkan anggota keluarganya sendiri khususnya anak-anak. Jelaslah keluarga merupakan kontak yang dekat.Apalagi ditambah dengan keadaan rumah dengan luas kamar tidur yang kurang dari 8 m2 yang memungkinkan anggota keluarga tidur lebih dari 2 orang.Penelitian Chapman menemukan bahwa terjadinya tuberkulosis pada anak-anak lebih kuat jika berada dalam satu rumah dengan BTA positif (Nelson, 2001).

2. Serumah dengan Sumber Penular Kontak serumah dengan penderita TBC merupakan salah satu faktor risiko terjadinya TBC.Semua kontak penderita TBC positif harusdiperiksa dahak.Kontak erat seperti dalam keluarga dan pemaparan besar-besaran seperti pada petugas kesehatan memungkinkan penularan lewatpercikan dahak.Faktor risiko tersebut semakin besar bila kondisi lingkunganperumahan jelek seperti kepadatan penghuni, ventilasi yang tidak memenuhi syarat dan kelembaban dalam rumah merupakan media

transisikuman TBC untuk dapat hidup dan menyebar. Untuk itu penderita TBCdapat menularkan secara langsung terutama pada lingkungan rumah,masyarakat di sekitarnya dan lingkungan tempat bekerja, makinmeningkatnya waktu berhubungan dengan penderita memberikemungkinan infeksi lebih besar pada kontak.Hal tersebut memberikan gambaran bahwa pemaparan kuman TBCdapat dipengaruhi oleh faktor individu, keeratan kontak dan faktor lingkungan rumah seseorang

3. Lama Kontak Lama kontak adalah kurun waktu kontak tinggal bersama denganpenderita secara terus-menerus sehingga pada proses ini melalui batuk atau bersin, penderita TBC paru BTA (+) menyebarkan kuman ke udaradalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei).Sekali batuk dapatmenghasilkan sekitar 3000 percikan, Selain itu faktor yangmemungkinkan seseorang terpajan kuman TBC paru ditentukan olehkonsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebutkarena risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikandahak dimana pasien TBC paru dengan BTA (+) memberikankemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TBC paru BTA (-)(Depkes, 2008).

Masa inkubasi kuman TBC mulai dari masuknya kuman sampaiterjadi infeksi diperkirakan 6 bulan sampai dengan 2 tahun (Depkes,2002).

E. Cara Penularan,Risiko Penularan,Risiko Menjadi Sakit TB

Penyakit tuberkulosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri MTB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutamapada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melaluipembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB dapatmenginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru, otak, ginjal, saluranpencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organtubuh yang paling sering terkena yaitu paru (Amin Z, Bahar. S, 2006) Lingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di

wilayahperkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperansekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Penularan penyakit ini sebagian besarmelalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat daripasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahanasam ( BTA ). (Amin Z, Bahar. S, 2006) Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung.Infeksi yang disebabkan olehM.bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurangdisterilkan dengan baik atau terkontaminasi. Sudah dibuktikan bahwa lingkungansosial ekonomi yang baik, pengobatan yang teratur dan pengawasan minum obat yangketat berhasil mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di Amerika selama tahun1950-1960. (Amin Z, Bahar. S, 2006) Cara Penularan 1. Percikan ludah (droplet infection)

Pada saat penderita tubercolusis batuk akan mengeluarkan droplet dengan ukuran mikroskopis yang bervariatif. Ketika pertikel tersebut berada di udara, air akan menguap dari permukaannya sehingga menurunkan volume dan menaikan konsetrasi kumannya. Partikel inilah yang disebut dengan droplet (Crofton, 2002) 2. Inhalasi debu yang mengandung basil tubercolusa (air bone infection) Seseorang yang melakukan kontak erat dalam waktu yang lama dengan penderita tubercolusis paru akan mudah tertular karena menginhalasi udara yang telah terkontaminasi kuman tubercolusis (Depkes RI, 2002) Risiko Penularan Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negative (Depkes RI,2009) Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun.ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif (Depkes RI,2009)

Risiko menjadi sakit TB Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA positif (Depkes RI,2009) Faktor yang memengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB

menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti TB, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasienTB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.(Depkes RI,2009)

F. Patogenesis a.Tuberkulosis Primer

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert Koch.Kuman ini tumbuh lambat dan membelah diri setiap 18-24 jam pada suhu yang optimal. Kuman M. tuberculosis tumbuh dan berkembang biak dengan tekanan O2 140 mmH2O di paru-paru. Kuman M. tuberculosis berbentuk agak bengkok atau berbentuk bantag lurus pada biakan invitro dan mempunyai ukuran panjang 1-4 um dengan tebal 0,3-0,6 um. Basil M. tuberculosis di jaringan pejamu yang sakit mempunyai bentuk karakteristik yang berbeda. Bila M. tuberculosis ditanam atau dibiak pada sel murine maka akan tampak lebih panjang atau lebih bengkok. Penularan biasanya melalui udara yaitu dengan inhalasi droplet nuklei yang mengandung kuman M. tuberculosis.Droplet nuklei berasal dari penderita TB paru ketika bersin, batuk atau bicara. Droplet nuklei yang berukuran 1-5 mikron dapat menembus sistem mikrosilier saluran napas. Hal ini disebut infeksi TB laten dan biasanya uji tuberkulin positif tetapi tidak ada gejala Tuberkulosis aktif dan tidak infeksius. Kuman M. tuberculosis dari 10 % individu yang terinfeksi TB paru primer akan berkembang menjadi TB paru aktif dalam beberapa bulan atau beberapa tahun setelah infeksi.

Akumulasi kuman M. tuberculosisakan menstimulasi fokus inflamasi menjadi granuloma yang ditandai oleh gambara infiltrat sel mononuklear yang disebut lesi tuberkel.Tuberkel ini diliputi fibrin dengan bagian sentralnya menjadi nekrosis kaseosa. Bila tuberkel kaseosa ini pecah, akan menghasilkan kavitas yang menyebabkan sejumlah kuman M. tuberculosis dilepaskan ke dalam sputum, kemudian kuman M. tuberculosis akan menyebar melalui aliran limfatik menuju kelenjar getah bening hilus atau mediastinum dan duktus torasikus atau secara langsung masuk sirkulasi sistemik melalui erosi tuberkel ke dalam pembuluh darah.

Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1 - 2 jam, tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembaban. Pada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari hari sampai berbulan bulan.Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka iaakan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer (Amin Z,Bahar S, 2006) Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai satu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil.Gumpalan basil yang lebih besar cenderung lebih tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.Setelah berada di ruang alveolus, biasanya bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan.Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut.Sesudah hari hari pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut (Price.A, Wilson, 2004)

Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening dan menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 20 hari (Price.A, Wilson, 2004) Bila kuman menetap dalam jaringan paru, ia akan berkembang biak dalamsitoplasma makrofag. Dari sini ia dapat menuju ke organ -organ lainnya. Sarangtuberkulosis primer disebut fokus ghon yang dapat terjadi di setiap jaringan paru, dankalau menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura.Kuman juga dapatmasuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadilimfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar keseluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang.Bila masuk ke arteri pulmonalis makaterjadi penjalaran ke seluruh jaringan paru menjadi TB millier (Amin Z, Bahar. S, 2006) Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menujuhillus ( limfangitis lokal ), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal + Limfadenitis regional = Kompleks primer ( Ranke ). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:   Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. ( sebagian besar penderita ) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik.Kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada pneumonia yang luasnya > 5 mm dan 10 % diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yangdormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara :  Perkontinuitatum ( ke sekitarnya )  Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun pada paru disebelahnya. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.  Secara limfogen ke organ organ lainnya  Secara hematogen ke organ organ tubuh lainnya(Amin Z, Bahar. S, 2006)

b. Tuberkulosis Pasca-Primer ( Sekunder ) Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa ( tuberkulosis post primer = TB sekunder ). Mayoritas reinfeksi menjadi 90 %.TB sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. TB pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di regio atas paru ( segmen apikal-poterior lobus superior atau lobus inferior ). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru.Sarang dini mula mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 3 10 minggu sarang ini berubah menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel sel histiosit dan sel Datia Langhans(Amin Z, Bahar. S, 2006) Tuberkulosis pasca-primer dapat menjadi :   Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat Sarang yang mula mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat di sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju

dibatukkan keluar akan terjadi kavitas. Kavitas ini mula mula berdinding tipis, lama lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik ( kronik ). Terjadinya perkejuan dan kavitas adalah akibat hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkejuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut(Amin Z, Bahar. S, 2006) Kavitas dapat mengalami : y Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas masuk dalam pembuluh darah arteri akan terjadi TB millier. y Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan menjadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah kolonisasi oleh jamur (contohnya Aspergillus ) sehingga membentuk misetoma. y Menyembuh dan bersih ( open healed cavity ). Kadang kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk sebagai bintang ( stellate shape ) (Amin Z, Bahar. S, 2006) Secara keseluruhan terdapat 3 macam sarang : 1. Sarang yang sudah sembuh. ( tidak perlu pengobatan ) 2. Sarang aktif eksudatif. ( perlu pengobatan lengkap dan sempurna ) 3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh spontan, tapi mengingat risiko terjadi eksaserbasi, maka sebaiknya diberikan pengobatan sempurna(Amin Z, Bahar. S, 2006)

G. Klasifikasi TBC

Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis.Menurut American Thoracic Society danWHO 1964, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan kumanMTB dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan sputum positif(Amin Z, Bahar. S, 2006) Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut: Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas: a.Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: y y Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. y Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif. b.Tuberkulosis paru BTA (-) adalah: y Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis paru. y Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan MTB positif (Roebiono PS, 2009) Berdasarkan tipe pasien: a.Kasus baru Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. b.Kasus kambuh

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan: y y Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis. c. Kasusdefaulted atau drop out Pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d..Kasus gagal pengobatan Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. e.Kasus khronik Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik. f.Kasus bekas TB y Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. y Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambar radiologi (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006) Berdasarkan gambaran radiologi:

a.Lesi TB aktif dicurigai bila: o Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen posterior lobus bawah o Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. o Bayangan bercak milier o Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) b.Lesi TB inaktif dicurigai bila: o Fibrotik o Kalsifikasi o Schwarte atau penebalan pleura(Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006) Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif): o Lesi minimal Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai kaviti. o Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006) World Health Organization,1991 membagi TBC dalam 4 kategori berdasarkan terapi : 1. Kategori I, Ditujukan terhadap:   Kasus baru dengan sputum positif Kasus baru dengan bentuk TB berat

2.Kategori II,

Ditujukan terhadap:   Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positif

3.Kategori III, Ditujukan terhadap:   Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

4.Kategori IV, Ditujukan terhadap:   Tuberkulosis Paru kronik Multi-Drugs Resistant TB (Amin Z, 2006)

Di Indonesia, klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis:  TB paru  Bekas TB paru  TB paru tersangka, yang terbagi dalam: y TB paru tersangka yang diobati. Dengan sputum BTA negatif, tetapi tanda tanda lain positif y TB paru tersangka yang tidak diobati. Dengan sputum BTA negatif dan tanda tandalain juga meragukanDalam 2 3 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru ( aktif ) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan: y y y Status bakteriologi Mikroskopik sputum BTA ( langsung ) Biakan sputum BTA

-Status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru -Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan OAT (Amin Z, 2006)

Pada tahun 1974, American Thoracic Society memberi klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat: 1. Kategori 0 : Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi Riwayat kontak negatif Tes tuberkulin negative 2. Kategori I :Terpajan TB, tapi tidak terbukti ada infeksi Riwayat kontak positif Tes tuberkulin negative 3. Kategori II : Terinfeksi TB tapi tidak sakitTes tuberkulin positif

Radiologis dan sputum negative 4. Kategori III: Terinfeksi TB dan sakit (Amin Z, 2006)

H. Gejala Tuberculosis Paru

Gejala klinik TB paru dapat dibagi menjadi gejala lokal dan gejala sistemik. Keluhan yang timbul dari paru-paru akan banyak tergantung pada jaringan paru yang rusak karena proses penyakit TB paru dan bagaimana bentuk kerusakan yang ada. Perlu diketahui bahwa tidak ada keluhan yang khas untuk TB paru artinya keluhan yang ada akan menyerupai keluhan pada penyakit lain atau bahkan tidak ada keluhan sama sekali dan ditemukan pada saat penderita medical check-up. Gejala klinis penyakit TB paru adalah (Martini 2007, Assaf,1989) a. Gejala respiratori atau lokal, diantaranya : 1. Batuk Batuk timbul paling dini dan paling sering.Seringkali berupa batuk ringan sehingga dianggap batuk biasa atau karena akibat merokok. Proses yang ringan menyebabkan sekret yang berkumpul saat tidur dan dikeluarka saat bangun tidur pagi hari. Bila proses destruksi lebih lanjut, sekret terus menerus timbul, sehingga untuk batuk menjadi jauh lebih dalam, sangat mengganggu saat siang maupun malam hari. Bila yang terkena adalah trakea atau bronkus, batuk akan menjadi sangat keras, sering dan

paroksismal. Bila laring yang terserang batuk menjadi hollow-sounding cough yang tanpa tenaga dengan suara yang serak. 2. Nyeri Dada Nyeri dada yang biasa terjadi pada penderita TB paru biasanya dari jenis nyeri pleuritik dan nyeri biasanya ringan. Bila nyeri terasa keras, berarti ada pleuritis yang luas seperti misalnya di axilla, ujung scapula dan sebagainya(Martini 2007, Assaf,1989) Terjadi bila ilfiltrasinya radang sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis (Depkes RI, 2002)

3. Dahak Mula-mula, mukoid dan sedikit mukopurulen atau kuning atau kuning kehijauan sampai purulen dan kental bila sudah terjadi proses perkejuan. Dahak jarang berbau busuk kecuali bila terdapat infeksi oleh bakteri anaerob. 4. Batuk Darah Mungkin berupa garis-gairs atau bercak-bercak darah atau gumpalan darah.Jarang merupakan initial system karena hemoptisis merupakan tanda adanya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas.Oleh karena TB paru yang cukup lanjut untuk menimbulkan batuk dengan ekspektorasi.Batuk darah yang massif dapat terjadi bila terjadi perdarahan dari Ramussen aneurisma, bronkiektasis, dan ulserasi rakeo-bronkial yang dapat menyebabkan kematian karena saluran napas yang menjadi buntu oleh adanya bekuan darah.Batuk darah jarang berhenti mendadak, penderita masih terus menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah yang berwarna cokelat saat batuk untuk beberapa lama. (Martini 2007, Assaf,1989) Batuk darah terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah terjadi peradangan menjadi produktif hal ini berlangsung

3 minggu atau lebih. Keadaan lanjut adalah terjadinya batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Yang merupakan tanda adanya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Kematian dapat terjadi karena penyumbatan bekuan darah pada saluran nafas (Soeparman, 1990)

5. Wheezing Biasanya terjadi oleh karena penyempitan lumen endobronkus oleh karena sekret, bronkiektasis, jaringan granulasi dan adanya ulserasi. 6. Dyspeu Merupakan late-syndrome dari proses lanjut oleh karena adanya obstruksi saluran napas. (Martini 2007, Assaf,1989)

Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana ilfiltrasinya sudah setengah bagian paru (Depkes RI, 2002)

b. Gejala Sistemik Gejala umum yang terjadi pada penderita penyakit TB paru pada umumnya sebagai berikut : 1. Demam Demam atau pas badan sering sedikit meningkat pada saat siang atau sore hari. Panas bisa menjadi lebih tinggi bila proses telah berkembang (Martini 2007, Assaf,1989) Dimulai dengan demam subfebris seperti influenza. Terkadang panas mencapai 40-41
0

C.Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh

penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk (Soeparman,1990)

2. Menggigil Dapat terjadi apabila suhu tubuh meningkat dengan cepat atau pada reaksi umum yang lebih hebat. 3. Keringat Malam Tidak patognomonis untuk penyakit TB paru. Keringat malam pada umumnya bila proses telah lanjut kecuali pada orang-orang dengan vasomotor yang labil, keringat malam dapat timbul lebih dini 4. Malaise (Badan lemah) Penyakit tuberculosis paru adalah penyakit radang yang bersifat menahan nyer otot dan keringat dimalam hari. Gejala-gejala tersebut makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur (Soeparman, 1990)

Pemeriksaan dahak mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan spesimen diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3

dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang

berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). (Depkes RI, 2008) S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera

setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. Pemeriksaan Biakan

Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.Selama fasilitas memungkinkan, biakan dan identifikasi kuman serta bila dibutuhkan dimanfaatkan dalam beberapa situasi: 1. Pasien TB yang masuk dalam tipe pasien kronis 2. Pasien TB ekstraparu dan pasien TB anak. 3. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan kekebalan ganda (Depkes RI, 2008) Pemeriksaan Tes Resistensi Tes resistensi tersebut hanya bisa dilakukan di laboratorium yang mampu melaksanakan biakan, identifikasi kuman serta tes resistensi sesuai standar internasional, dan telah mendapatkan pemantapan mutu (Quality Assurance) oleh laboratorium supranasional TB. Hal ini bertujuan agar hasil pemeriksaan tersebut memberikan simpulan yang benar sehinggga tes resistensi dapat

kemungkinan kesalahan dalam pengobatan MDR dapat di cegah (Depkes RI, 2008) I. Diagnosis TB

Alur Diagnosis TB Paru (Depkes RI, 2008)

J.Pengobatan TB

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT (Depkes RI, 2008)

Jenis, sifat dan dosis OAT

Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan (Depkes RI, 2008) Tahap awal (intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat,biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan (Depkes RI, 2008)

Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan (Depkes RI, 2008) Paduan OAT yang digunakan di Indonesia WHO dan IUATLD (International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease) merekomendasikan panduan OAT standar, yaitu: Kategori I 2HRZE / 4H3R3 2HRZE / 4HR 2HRZE / 6 HE Kategori II 2HRES / HRZE / 5H3R3E3 2HRZES / HRZE / 5HRE Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien (Depkes RI, 2008) y Paket Kombipak.

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB: 1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. 2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep 3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat

menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien (Depkes RI, 2008) Paduan OAT dan peruntukannya. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:  Pasien baru TB paru BTA positif.  Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif  Pasien TB ekstra paru Dosis panduan OAT KDT untuk kategori I

Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:  Pasien kambuh  Pasien gagal  Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg). OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari). Dosis KDT untuk Sisipan

Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua (Depkes RI, 2008) K.Pengawasan Menelan Obat Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan

pengobatan diperlukan seorang PMO (Depkes RI, 2009) a. Persyaratan PMO Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, pasien. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. Bersedia membantu pasien dengan sukarela. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien b. Siapa yang bisa jadi PMO Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader selain itu harus disegani dan dihormati oleh

kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. c. Tugas seorang PMO Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan. Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan. d. Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya: TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara

pencegahannya Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK.

J. Pemeriksaan Diagnostik 1. Kultur sputum

Pemekriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukanya kuman BTA, diagnosa tubercolusis paru sudah dapat dipastikan. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukanya sekurang-kurangya 3 batang kuman BTA pada satu sediaan dan sedikitnya dua dari tiga kali pemekrisaan specimen BTA hasilnya nyatakan positif (Soeparman, 1990) 2. Foto thorak Menunjukan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan. Adanya perluasan kuman tubercolusis paru ditunjukan dengan adanya rongga atau area fibrosa (Doenges, 2002) 3. Tes tuberkulin (Mantoux) Reaksi positif area durasi 10mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen menunjukan massa lalu dan adanya antibodi, tetapi tidak secara berarti menunjukan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa infeksi disebabkan oleh mikrobakterium yang berbeda (Doenges,2002) 4. Pemekrisaan darah Pada waktu kuman tubercolusis mulai aktif jumlah leukosit sedikit meninggi dan jumlah limfotsit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila sakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tetap tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi (Soeparman, 1990) 5. Pemekrisaan fungsi paru Terjadi penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total. Saturasi oksigen terjadi penurunan sekunder terhadap infiltrasi parenkim paru, kehilangan jaringan paru ketika tubercolusis paru kronis sudah meluas. (Doenges, 2002)

M. Kerangka Konsep Kerangka konsep penelitian dikembangkan berdasarkan dari kerangka teori yang ada yang bersumber DEPKES RI tahun 2008. Variabel independen yang ingin dilihat adalah sosial ekonomi, umur, jenis kelamin, status gizi, pekerjaan, perilaku, merokok, kondisi rumah, kepadatan hunian, riwayat kontak TB,lama kontak . Variabel dependen dalam penelitian ini adalah kejadian TB Paru.

Karakteristik Sosial Ekonomi

Karakteristik Lingkungan Rumah -Kondisi Rumah -Kepadatan Hunian

TB Paru

Karakteristik Individu - Umur - Jenis Kelamin - Status Gizi - Pekerjaan - Perilaku - Merokok

Karakteristik sumber Penularan - Riwayat Kontak TB - Lama kontak


Gambar 3.1 Kerangka konsep kejadian TB Paru

N. Hipotesis Penelitian 1) Ada hubungan antara sosial ekonomi dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas KelurahanSrenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 2) Ada hubungan antara umur dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 3) Ada hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 4) Ada hubungan antara status gizi dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 5) Ada hubungan antara pekerjaan dengan kejadian TB Paru berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 6) Ada hubungan antara perilaku dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmasKelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011. 7) Ada hubungan antara merokok dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 8) Ada hubungan antara riwayat kontak TB dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 9) Ada hubungan antara lama kontak dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 10) Ada hubungan antara kondisi rumah dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011 11) Ada hubungan antara kepadatan hunian dengan kejadian TB Paru yang berobat di puskesmas Kelurahan Srenseng sawah Jakarta Selatan tahun 2011

DAFTAR PUSTAKA 1. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-64 2.NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.27 Juli 2009. Available from http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf

3.Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.

4. Roebiono PS. Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Merupakan Masalah Dalam Masyarakat. 17 Juli 2009.Available from http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani6.pdf 5.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia, Jakarta : Indah Offset Citra Grafika, 2006 6. Keputusan Menteri Kesehatan No.829/Menkes/SK/VII/1999