a. Telah diselenggarakan Ulangan Semester Ganjil dari pukul ………….sampai pukul ………….
Pada :………………………………………………………
Ruang :……………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………...
Jumlah peserta :…………orang
Seharusnya :…………orang
Yang hadir :…………orang, yakni nomor :……………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Yang Tidak Hadir :…………orang, yakni nomor :……………………..
……………………………………………………..
b.Setelah dibuka sampul Semester Ganjil mata pelajaran ……………… …………………………… di ruang
pelaksanaan Semester Ganjil dengan disaksikan oleh para peserta, berisi Naskah Soal sebanyak…… eksemplar,
Lembar Jawaban …… eksemplar, Berita Acara sebanyak …… eksemplar, dan Daftar Hadir sebanyak ……
eksemplar
Pengawas I Pengawas II