FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : ....................................................................

No. KTP/NIK/Paspor : ....................................................................

Tempat / tgl. Lahir : ....................................................................

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : ....................................................................

: ....................................................................
Alamat rumah
...................................... Kode pos : ............
: Rumah : .........................Kantor : ............
No. Telepon/E-mail
: HP : ............................. E-mail : .............

Kualifikasi Pendidikan : ....................................................................

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor : Bandar Lampung

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : Skema Sertifikasi Ahli Muda K3 Konstruksi

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 07/SSK-Okupasi/LSP-P1 Unila/X/2019
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

N KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

o
Mengidentifikasi Peraturan PerundangUndangan dan Standar K3
1 S. 942100.001.009.01
yang Diperlukan

Melakukan Komunikasi kepada Supervisor K3

2 S. 942100.001.010.01
Konstruksi di Tempat Kerja
3 S. 942100.001.011.01 Mengidentifikasi Potensi Bahaya

4 S. 942100.001.012.01 Menyusun Sasaran dan Program K3 Konstruksi

5 S. 942100.001.013.01 Melakukan Pelatihan K3 Konstruksi

6 S. 942100.001.014.01 Melakukan Simulasi Tanggap Darurat

7 S. 942100.001.015.01 Melakukan Inspeksi K3 Konstruksi

8 S. 942100.001.016.01 Mengontrol Tindakan dan Kondisi Tidak Aman

9 S. 942100.001.017.01 Melaporkan Setiap Kecelakaan Kerja

10 S. 942100.001.018.01 Mengukur Pencapaian Pelaksanaan Rencana K3 Konstruksi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. Copy KTM/ KTP/Kartu Karyawan ☐ ☐

2.
Copy Transkrip Nilai, atau ☐ ☐

3.
Copy Sertifikat Pelatihan K3 ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal