BCAlifee

senaniiasa melindungi anda Chase Plaza 22 Floor | J1. Jend. Sudirman Kav 21, Jakarta 12920 |Email:
PT Asuransi Jiwa BCA

customer@bcalife.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

A. Data Peserta
Dilengkapi oleh peserta atau orang tua pasien jika pasien di bawah umur dan harus ditandatangani
Semua kuitansi asli (sedikitnya memuat nama pasien, tanggal perawatan, jumlah yang dibayar), salinan resep, hasil terperinci dari
pemeriksaan (jika ada), perincian dari semua tagihan harus dilampirkan.

Nama Perusahaan Nomor Polis

PT BANK CENTRAL ASA TDk 8o0l006 286o$3
Nama Pasien HANS RUTIAN ArAR Nomor Peserta
BCAcGD 00,30-0
Nama Karyawan HAM RIStIAN AHAR Nomor Induk Karyawan G4383

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas benar. Saya menyetujui dan memberikan kuasa kepada setiap Dokter, orang
yang telah merawat, orang yang memeriksa, kepada setiap rumah sakit, kepada Institusi Medis, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum,
Lembaga atau Perorangan dimana Tertaneung telah menerima pengobatan untuk menyerahkan setiop informasi kesehatan kepoda PT
Asuransi Jiwa BCA termasuk tetapi tidak terbatas pada data-data kesehatan, salinan dari Surat Kuasa ini berlaku dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama sebagaimana Surat Kuasa lainnya.

12 SEE MSER 2021 HAS KRSTIAN AKAR

Tanggal Nama & Tanda tangan

8. Laporan Dokter yang Memeriksa

(Dilengkapi oleh dokter yang menangani pasien)

1. Keluhan Utama:
Mtha jeavn bae
2. Etiologi Diagnosa:
3. Diagnosa

S,-o.25 x 1
4. Jenis Pemeriksaan S S 0S

5. Terapi & Tindakan Pengobatan: kacamat

6. Apakah diagnosa tersebut berhubungan dengan hal-hal berikut (pilih v jika berhubungan)
Hormonal Psikosomatis Kecelakaan Lalu Lintas
Kehamilan/persalinan Refraksi Lainnya,

Dengan ini saya menyatakan jawaban-jawaban di ataslengkap dan benar

Ditandatangani di: Jafarts Tanggal:

Nama & Alamat RS/Klinik

O L om
Stempel Rumah Sakit Tandatangan dan Nama Dokter

PT Asurans1 Jiwa BCA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
OP/CL/O6O2/031503

Call Center 24 jam Admedika BCA Life :021 29293737

Customer Service (Senin s/d Jumat, Pukul 08.30-17.30 WIB) :021 2188 8000 ext. 1001