KOP SEKOLAH

KETERANGAN PINDAH/MUTASI SISWA

Nomor : .................................

01 Nomor Pokok Sekolah :

Nasional (NPSN)
02 Nomor Induk Sekolah :
Nasional (NISN)
03 Nama siswa :
04 Nomor induk :
05 Jenis kelamin :
06 Kelas :
07 Agama :
08 Tempat, tanggal lahir :
09 Nama orang tua/wali :
10 Pekerjaan orang tua/wali :
11 Alamat :
12 Mulai masuk sekolah ini :
13 Berasal dari sekolah :
14 Diterima di kelas :
15 Tanggal pindah/mutasi :
16 Alasan pindah/mutasi :
17 Pindah/mutasi ke sekolah :
18 Catatan/keterangan : a. Lampiran FC Raport
b. Setelah keluar, siswa yang bersangkutan
tidak dapat diterima kembali di sekolah ini.

..................... , .............................. 2020

Kepala Sekolah,
Stempel
mengenai
Foto

.......................................
NIP. ................................

Mengetahui/Menyetujui Tanda penerimaan :

Kepala Dinas Pendidikan dan Siswa tersebut dapat diterima
Kebudayaan Kota Malang Pada .........................
Tanggal ............... kelas .......
Kepala sekolah,

....................................
NIP. ................................
 KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENERIMA
Nomor : .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat/Golongan : .............................
Jabatan : .............................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .............................
No. Induk Siswa : .............................
NISN : .............................
Kelas : .............................
Tempat/Tgl lahir : .............................
Jenis kelamin : .............................
Alamat : .............................
Asal sekolah : .............................
Yang bersangkutan dapat diterima sebagai siswa di ....................... kelas ............
tahun pelajaran ................./...................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................., .................... 2020

Kepala Sekolah,

...........................................
NIP. ....................................
LAMPIRAN (BERKAS) YANG
DISERTAKAN UNTUK MUTASI
SISWA :

1) Surat Permohonan Orang tua

2) Surat keterangan kesediaan menerima dari sekolah yang dituju (kualifikasi
akreditasi sama atau dibawahnya)
3) Keterangan pindah/mutasi siswa
4) FC NPSN sekolah asal
5) FC NISN
6) FC Piagam Akreditasi sekolah
No. (4) dan (5) dapat diakses via internet oleh operator sekolah.
7) FC Raport dilegalisir
Catatan.
BAIK MUTASI MASUK MAUPUN MUTASI KELUAR, MOHON MEMBUAT SURAT
KETERANGAN PINDAH/MUTASI DENGAN FORMAT DI ATAS (minimal point 1, 2,
3, & 7 harus ada)
HAL-HAL PENTING

1) Mutasi dari luar kota ke dalam kota

Contoh : Mutasi dari SMPN 1 Surabaya ke SMPN 3 Malang
Berkas yang harus disiapkan SMPN 3 Malang (sekolah yang dituju)
Surat keterangan kesediaan menerima

2) Mutasi dari dalam kota ke luar kota

Contoh : Mutasi dari SDI Sabilillah Malang ke SD Dirgantara Jember
Berkas yang harus disiapkan SDI Sabilillah (sekolah yang melepas)
Keterangan pindah/mutasi siswa

3) Mutasi dalam kota dari satu sekolah ke sekolah lain

Contoh : Mutasi dari SD Kartika Malang ke SD Muhammadiyah Malang
Berkas yang harus disiapkan SD Kartika Malang (sekolah yang melepas)
Keterangan pindah/mutasi siswa