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EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP). GABRIEL ARIZA ZAFRA.

Se trata de la acumulacin de lquido en el intersticio y/o espacio alveolar impidiendo la


normal oxigenacin de la sangre y ocasionando hipoxia tisular.
1. ETIOLOGAS MS FRECUENTES (no necesariamente en este orden).
1.
2.
3.
4.

Taquiarritmias (sobre todo la fibrilacin auricular).


Cardiopata isqumica.
Crisis hipertensiva.
Frmacos: cualquiera que altere la funcin miocrdica, principalmente los
betabloqueantes, calcio-antagonistas, otros antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos,
etc. Tambin hay que considerar la suspensin de frmacos como los diurticos
(sobre todo si es brusca).
5. Tromboembolismo pulmonar.
6. Aumento de demandas metablicas (anemia, infecciones, fiebre, hipertiroidismo,
sobreesfuerzo fsico,....).
7. Edema agudo de pulmn no cardiognico (ser obviado en este captulo).
2. CLNICA.
Lo ms llamativo es la aparicin de disnea importante, que puede ser de instauracin brusca
o insidiosa, frecuentemente nocturna y en cardipata conocido, acompandose de:
I)
Signos de insuficiencia cardiaca izquierda:
a. Taquipnea
b. Tos irritativa de predominio nocturno
c. Crepitantes hmedos bilaterales
d. Esputos rosados o blancos espumosos (en EAP ya establecido)
e. Puede aparecer broncospasmo en grado variable (asma cardial).
f. Con frecuencia refieren disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica
nocturna los das previos.
II)

Signos derivados de la disminucin del gasto cardiaco:


a. Palidez cutnea, con frialdad y sudoracin profusa.
b. Disminucin de diuresis y nicturia los das previos

III)

Otros:
a. Taquicardia, generalmente mayor de 120 lpm.
b. Pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca derecha (no necesariamente
presentes para realizar el diagnstico).
c. Inquietud o agitacin.

IV)

Derivados de la causa desencadenante: dolor de caractersticas isqumicas,


palpitaciones, hipertensin arterial, etc.

3. DIAGNSTICO.

Lo fundamental son la clnica y los hallazgos exploratorios descritos en el punto anterior.


Las siguientes pruebas complementarias pueden orientar sobre la causa del EAP y ayudar
en el tratamiento:
I)
Radiografa porttil anteroposterior de trax
II)
Electrocardiograma:
III)
Hemograma con recuento y frmula leucocitaria
IV)
Electrolitos y funcin renal
V)
Enzimas cardiacas
VI)
Gasometra arteria
VII) Ecocardiograma (generalmente en segundo trmino)l
4. TRATAMIENTO.
A) Medidas generales.
1) Incorporacin de la cama por encima de los 45-60 y/o sedestacin del
paciente.
2) Oxigenoterapia: O2 en mascarilla tipo venturi (ventimask) entre 50-100%,
segn saturacin de O2. Mantener SatO2 >90% pO2 >60 mmHg.
Nota: Si EPOC, intentar mantener la saturacin con FiO2 mxima de 24%.
3) Va venosa perifrica. Suero glucosado al 5%.
4) Monitorizar tensin arterial (imprescindible), frecuencias cardiaca y respiratoria
(fundamental), trazado ECG y nivel de conciencia.
5) Sondaje vesical y control de diuresis.
B) Tratamiento farmacolgico del edema agudo de pulmn.
Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial.
Nota: las dosis indicadas son estndares aproximados para una persona de 70 kg.
1) Si TA sistlica entre 90-160 y diastlica < 110 mmHg.
Nitroglicerina 0,4 SL: 1 comprimido cada 5 minutos (mximo 3-4 comprimidos)
mientras las cifras de tensin arterial y el estado general de paciente lo permitan (si
mal estado, pasar directamente iv).
Furosemida IV: 2-4 ampollas en bolo. Si no existe respuesta se puede repetir cada 30
minutos. Dosis mantenimiento: 1-2 ampollas cada 6-8 horas. Las primeras horas
buscar diuresis de 100-200 ml/h.
Nota: El efecto se inicia a los 5-10 minutos, existiendo un pico a los 30.
Cloruro mrfico IV: diluir 10 mg en 9 ml de suero fisiolgico. Pasar 3-5 mg en 2-3
minutos. Repetir a los 5 minutos si no hubiera respuesta, hasta un mximo de 15 mg.
Nota: los opiceos provocan nauseas y vmitos, por lo que, para algunos autores, no
est de ms administrar de forma simultnea, 1 ampolla de metoclopramida IV.
Si no hay respuesta con esta medicacin y la TA lo permite, pasar la nitroglicerina a va IV:

Nitroglicerina IV: diluir 3 ampollas de 5 mg en 250 ml de suero glucosado 5%.


Comenzar a 21 ml/h (7 gotas/min) e ir aumentando 3 gotas/min cada 5 minutos, hasta
un mximo de 210 ml/h, segn respuesta clnica y cifras de tensin arterial (mantener
sistlica por encima de 90 mmHg). Es importante utilizar sueros de cristal, pues
precipita con el plstico.
Si fracasa todo lo anterior:
Dopamina: diluir una ampolla de 200 mg en 250 ml de suero glucosado 5%. Empezar
a 3 mcg/kg/minuto (15 ml/h = 5 gotas/min) e ir aumentando progresivamente hasta
conseguir el efecto deseado o dosis mxima de 15 mcg/kg/min (75 ml/h).
Si a pesar de dopamina a dosis mxima persiste la inestabilidad hemodinmica:
Dobutamina: 1 ampolla (250 mg) en 250 cc de suero glucosado 5%. Comenzar por 5
mcg/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/h e ir aumentando 5 ml/h cada 5 minutos hasta 80
ml/h (20 mcg/kg/min).
2) Si TA sistlica < 90 mmHg.
Dopamina: seguir las pautas anteriores, pero empezar a 5 mcg/kg/min.
Queda contraindicado el uso de nitroglicerina y dobutamina, debiendo utilizar con
especial cuidado la furosemida y el cloruro mrfico por el riesgo de seguir
disminuyendo las cifras tensionales.
3) Si TA sistlica > 160 mmHg y/o TA diastlica > 110 mmHg.
Manejo igual que en caso de normotensin administrando adems:
Captopril 25 mg SL. Puede repetirse a los 10-20 minutos. Cuidado si existe
hiperpotasemia.
Algunos autores recomiendan el uso en este caso de Nitroprusiato sdico IV,
debiendo pasar cuanto antes a otro hipotensor.
C) Tratamiento etiolgico
Lgicamente depender de la causa (detallado en los captulos correspondientes).
Criterios de intubacin: individualizar segn criterios clnicos, gasomtricos y metablicos.
1. Hipoxemia progresiva y rebelde (PaO2<50 SatO2 <80% con FiO2 100%
2. Acidosis respiratoria progresiva PaCO2>50% y pH< 7,2.
3. FR > 40 rpm 10 rpm
4. Baja perfusion mantenida
5. Bajo nivel de conciencia (valorar)
BIBLIOGRAFA

Moratal Margarit R. Mdulo Cardiolgico. En: Moratal Margarit R. Manual de Protocolos en


Emergencias Extrahospitalarias. Madrid. Aran Ediciones SA, 2000; 41-45.
Cline DM. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar. En: Cline D, Ma OJ, Tintinalli
JE, Ruiz E, Krome RL (eds.). Manual Medicina de Urgencias. Mxico. McGraw-Hill
Interamericana editores SA, 1998; 225-227.
Pealver Pardines C, Cabrera Sol R, Pay Berbegal JF. Edema agudo de pulmn. En:
Cabrera Sol R, Pealver Pardines C. (eds.). Urgencias en Medicina. Diagnstico y
tratamiento. Madrid. Grupo Aula Mdica SA, 1999; 13-17.
Berlango Jimnez A, Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Edema agudo de pulmn
cardiognico. Tratamiento de urgencia. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ (eds.).
Medicina de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Barcelona. Ediciones
Harcourt SA, 2000; 131-135.
Manejo del edema agudo de pulmn. Plan andaluz de Urgencias y Emergencias.

Sospecha de EAP

Medidas generales

- Sedestacin
- O2 al 50%
- Va venosa
- Monitorizar
- Sonda vesical

Toma de TA
TAS 160-90 mmHg
TAD < 110 mmHg

- Nitroglicerina iv: 20-25 mcg/kg/min


- Furosemida iv: 2-4 ampollas
- Cloruro mrfico iv 3 mg

Si no responde:
Dopamina 3 mcg/kg/min

Si no responde:
Dobutamina 5 mcg/kg/min

TAS < 90 mmHg

Dopamina 5 mcg/kg/min

TAS > 160 mmHg


TAD > 110 mmHg

Igual que si TAS 160-90, ms:


- Captopril 25 mg sl

- Nitroprusiato sdico

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