PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TIRTAYASA
DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Ds.2011 / IX / 2022

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten
Serang, Menerangkan Bahwa :

Nama Kelompok : KUB CIUJUNG SEJAHTERA

Nama Ketua : MARUDIN
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt/Rw : 005/ 002
Kec. Tirtayasa Kab. Serang – Banten 42193

Adalah Benar Nama Lembaga Tersebut Diatas Berada Dalam Wilayah Desa Kami Dengan Alamat
Sebagai Berikut :

Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt/Rw : 009 / 003

Kec. Tirtayasa Kab. Serang – Banten 42193

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 07 September 2022

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
JL,SA. Tirtayasa telp,(0254)70386548 kode pos 42193 serang

SURAT REKOMENDASI

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : S A D I K.S.Sos
NIP :196504171988031011
Jabatan : CAMAT

Memberikan rekomendasi bahwa kelompok MUARA LESTARI TENGKURAK adalah

kelompok di bidang budidaya tambak ikan BANDENG dan layak untuk mendapatkan bantuan
pamarintah sesuai dengan bidang usahanya;
Demikian surat rekomindasi ini untuk di pergunakan sebagai mestinya.

Tengkurak, 17 juni 2020

Camat

S A D I K S,Sos
Nip: 196504171988031011
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor : 470 / / Ds.2011 / V / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten
Serang, menerangkan bahwa :

NIK : 3603334702950002
Nama : KARSINAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 07-02-1995
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tengkurak RT/RW 002/001 Ds. Tengkurak
Kec. Tirtayasa Kab. Serang

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data
yang ada pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 09 Mei 2019

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Ds.2011 /IX / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama Koprasi : ISHAQ BINA KARYA

Alamat : Kp/ Ds Tengkurak Rt/Rw 008/ 003 Kec Tirtayasa

Kab. Serang

Jenis Kegiatan : Pengadaan PRODUSEN

Nama Ketua : SURYADI

Bahwa K0PRASI ISHAQ BINA KARYA tersebut di atas adalah benar ada Desa Kami,
berdasarkan keterangan dan data yang ada pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti
pada alamat Tersebut Di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 20 Agustus 2019

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTRAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193
Gmail : tengkurak135@gmail.com

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA KK

Nomor : 474.1 / / Ds.2011 /VI /2020

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten
Serang, Menerangkan Bahwa :

NIK : 3207172805880001
Nama : DEDI AFANDI
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 28-05-1988
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 002/ 001 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Bahawa kartu keluarga milik yg namanya diatasmasih sementara dalam proses pengurusan statusnya anggota
keluarga yang berdasarkan dokumen kependudukan Desa tengkurak sebagai mestinya.

NO NAMA NIK JENIS TANGGAL AGAMA STATUS

LENGKAP KELAMIN LAHIR HUBUNGAN
1 DEDI AFANDI 3207172805880001 Laki-laki 28-05-1988 Islam Suami
2 ARYNATI 3604135308920001 Perempuan 13-08-1992 Islam Istri
3 AULIA ZAHRA Perempuan 29 -05-2014 Islam Anak

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Diketahui Bagi Yang
Berkepentingan Dan Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Tengkurak,22 Juni 2020

Kepala keluarga Kepala Desa Tengkurak

DEDI AFANDI SURYADI

 PEMERINTRAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193
Gmail : tengkurak135@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Ds.2011 / VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

NIK : 360413100403003
Nama : DEDE AFRIZAL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Serang,10-04-2003
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt/Rw : 002/001 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 19 Juli 2021

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya penerima bantuan Intensif Guru Ngaji/TPQ tahun 2018 :
1. Bersedia untuk bertanggung jawab penuh secara normal dan material atas penerimaan
bantuan intensif guru ngaji/TPQ.
2. Tidak akan mengalihkan bantuan Intensif Guru Ngaji/TPQ tahun 2018 kepada pihak lain.
3. Melaksanakan tugas seminggu 5 hari dengan waktu mengajar minimal 2 jam per hari.
4. Bersedia dimintai keterangan / diperiksa / diaudit / sesuai peraturan perundang – undangan
5. Apabila melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai peraturan perundang
– undangan.
Demikian fakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaaan dari pihak manapun.

Serang,………………………
Penerima

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Ds.2011 / IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

NIK : 3604130905040001
Nama : ENDANG SAPUTRA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 14-05-2002
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 008 / 003 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 23 April 2020

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Ds.2011 / III /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

NIK : 3604234908900002
Nama : KURNIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 09-08-1990
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 001 / 001 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 24 Maret 2020

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT TUGAS
Nomor : 900 / 17 / Ds-135 / II /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Hendra Saputra

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 01 Januari 1989
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt /Rw:06 / 02Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah di tunjuk sebagai Bendahara Desa Tengkurak, kecamatan Tirtayasa
Kab Serang. Mulai tanggal 10 Februari 2014 s/d 10 Februari 2019.

Demikian Surat Tugas ini agar di laksanakan Dengan penuh tanggung jawab.

Tengkurak, 10 Februari 2014

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 73 / Ds.135 / VI /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : RANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 01 Maret 1991
Status Perkawinan : Janda Mati
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 09 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 24 Juni 2015

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Tamah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 09 Mei 1973
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Sami
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 20 September 1976
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 74 / Ds / V /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Mukrimah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 21 Januari 1999
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 11 Mei 2015

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Pengki
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 20 Juni 1949
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 07 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Jarsiti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 04 Juni 1978
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 09 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Muninggar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 28 Januari 1973
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 05 / 02 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Murni
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 15 Juli 1990
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Junenah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 16 juli 1985
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 09 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Tupah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 02 Januari 1958
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Jawar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 16 Desember 1970
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 09 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Mursani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 28 Februari 1970
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 08 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Asminah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 12 Desember 1994
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 06 / 02 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Yuliyanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 12 Januari 1983
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 06 / 02 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADi
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 67 / Ds.2011 /IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : TOYADI
Nik : 3604131403990003
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 14 Maret 1999
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 007 / 003Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 15 April 2017

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 17 / Ds / XII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Rofiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 24 November 1970
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 09 / 03 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 21 Desember 2013

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 19 / Ds / I /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Karni
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 10 Agustus 1955
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 005 / 002 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Surat k,eterangan ini kami berikan untuk keperluan melengkapi persyaratan pembuatan Kartu
Keluarga (KK).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 22Januari 2014

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN TIRTAYASA
KANTOR KEPALA DESA TENGKURAK
Sekretariat : Tanggul Sungai Ciujung Desa Tengkurak Kec. Tirtayasa Kode Post 42193

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 23 / Ds / I /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : Habibah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 06 Januari 1981
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp/Ds. Tengkurak Rt : 004 / 002 Kec. Tirtayasa
Kab. Serang Prov. Banten 42193

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami, berdasarkan keterangan dan data yang ada
pada kami yang bersangkutan benar berdomisili seperti pada alamat tersebut di atas.

Surat k,eterangan ini kami berikan untuk keperluan melengkapi persyaratan pembuatan Kartu
Keluarga (KK).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui bagi yang
berkepentingan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tengkurak, 14 Juli 2014

Kepala Desa Tengkurak

SURYADI