PUBERTAS PREKOKS SENTRAL PADA ANAK PEREMPUAN

3 TAHUN: DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN TERAPI GnRH

DENGAN TES HORMONAL
Suryani Jamal1, Liong Boy Kurniawan1, Suci Aprianti1, Ratna Dewi2,
Ruland DN Pakasi1, R Satriono2
1. Departemen Ilmu Patologi Klinik FK UNHAS-RSUP dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNHAS-RSUP dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar

PENDAHULUAN

Pubertas prekoks didefinisikan sebagai perkembangan seksual sekunder

yang terjadi sebelum umur 8 tahun pada anak perempuan dan sebelum umur 9
tahun pada anak laki-laki. Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi 2 yaitu
pubertas prekoks sentral (GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas
prekoks perifer (GnRH-independent precocious puberty). Manifestasi klinis
pubertas prekoks tergantung dari durasi gejala, awitan dan progesifitas
perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan linier, dan majunya usia
tulang. Penting untuk ditekankan bahwa diagnosis pubertas prekoks tidak hanya
didasarkan pada adanya tanda perkembangan seks sekunder yang lebih awal,
tetapi juga adanya bukti klinis, tes hormonal, dan radiologis bahwa proses tersebut
berlangsung secara progresif. Jika pubertas prekoks sudah didiagnosis maka harus
ditentukan jenisnya (pubertas prekoks sentral atau perifer) dan jika perlu dicari
penyakit yang mendasari untuk menentukan terapi yang sesuai.1,2
Jenis-jenis pubertas prekoks :
1. Pubertas Prekoks Sentral (GnRH-dependent precocious puberty)
GnRH-dependent precocious disebabkan oleh aktivasi dini aksis
hipotalamus-hipofisis-gonad, yang secara fisiologis sekresi gonadotropin
dirangsang oleh sekresi GnRH hipotalamus. Pubertas prekoks ini dapat terjadi
akibat abnormalitas Susunan Saraf Pusat yang mengganggu keseimbangan antara
faktor inhibisi dan stimulasi yang mengendalikan awitan pubertas, perkembangan
pubertas, dan bahkan bersifat idiopatik.1,2

2. Pubertas prekoks perifer (GnRH-independent precocious puberty)

Laporan Kasus PIB Page 1

 Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi hormon steroid seks
dan tidak dipengaruhi oleh sekresi gonadotropin hipofisis. Hormon steroid seks
dapat berasal dari sumber endogen (gonadal dan ekstragonadal) atau sumber
eksogen. Hormon steroid seks endogen diproduksi secara otonom atau disebabkan
oleh gonadotropin yang tidak dihasilkan oleh hipofisis atau aktivasi reseptor
gonadotropin.1,2
Pada pubertas prekoks tipe sentral yang mengalami gangguan adalah pada
GnRH yang menstimulasi pelepasan gonadotropin sebelum waktunya. Dari
penelitian yang dilakukan oleh Carel JC dan Léger J pada tahun 2008 penyebab
terjadinya pubertas prekoks sentral ini masih idiopatik (92% kasus pada
perempuan dan 50% kasus pada laki-laki), namun ditemukan bahwa terdapat
kemungkinan bersifat familial. Sedangkan sisa kasus pubertas prekoks tipe sentral
disebabkan oleh lesi pada Susunan Saraf Pusat. Beberapa lesi yang dapat
menimbulkan pubertas prekoks sentral:
1. Hypothalamic Hamartoma, merupakan lesi atau tumor jinak pada
hipotalamus. Lesi ini dapat menimbulkan berbagai gangguan menyangkut
kinerja hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat otonom tubuh. Gejala yang
timbul dari penyakit ini antara lain : kejang, pubertas prekoks, detoriasi
kognitif, dan gejala behavioral yang biasa dikenal rage behaviours.
2. Gliomas, merupakan tumor otak yang terjadi akibat pertumbuhan abnormal
dari sel glial (sel penyokong saraf).3
        

Laporan Kasus PIB Page 2

 Gambar 1. Regulasi steroid dan peptida gonad atas fungsi ovarium

Pengaturan hormon steroid dan peptida gonad atas fungsi ovarium dapat
dilihat pada gambar 1. Hipotalamus menghasilkan GnRH yang merangsang
pelepasan LH dan FSH hipofise. Peptida hipofise ini merangsang steroidogenesis
dan pematangan folikel.2
Alur diagnosis dan tata laksana pubertas prekoks pada anak perempuan
dapat dapat dilihat pada gambar 2.2

Laporan Kasus PIB Page 3

 Pertumbuhan payudara
Maturasi genital
Akselerasi pertumbuhan linear
± Rambut seksual
± Menstruasi

Pubertas prekoks

Usia tulang: maju (advanced)

LH, FSH basal
Estradiol

LH basal > 0.83 LH basal < 0.83

Estradiol ? Estradiol ?

Tes stimulasi
GnRH/GnRHa

Pubertas LH > 5-8 LH < 5-8

prekoks sentral rasio LH/FSH >1 rasio LH/FSH <1

Pubertas prekoks
MRI kepala perifer

Lesi (-) Lesi (+) USG abdomen & pelvis

Idiopatik Kelainan SSP

sesuai etiologi Café au lait Kista Tumor yang
ovarium memproduksi
gonad atau
Sindrom gonadotropin
Th/sesuai McCune
etiologi Albright Bedah

Bedah
Inhibitor aromatase Radiasi
Antagonis reseptor Kemoterapi
estrogen

Laporan Kasus PIB Page 4

Gambar 2. Alur diagnosis dan tata laksana pubertas prekoks pada anak
perempuan.
Perkembangan pubertas pada anak perempuan biasanya dimulai dengan
budding (tumbuhnya payudara), namun sekitar 15% dari perempuan normal
mengalami perkembangan rambut pubis yang mendahului perkembangan
payudara. Rambut pubis mulai tumbuh sekitar usia 11 tahun. Bersamaan dengan
tumbuhnya rambut pubis, tumbuh pula rambut ketiak. Tanner menyusun
perkembangan payudara dan rambut pubis seperti terlihat pada gambar 3 dan
gambar 4 di bawah ini.1

Gambar 3. Pola pertumbuhan payudara1

Tabel 1. Tahap-tahap perkembangan payudara menurut Tanner1

Tahap Perubahan pada Payudara
M1 Praremaja: hanya penonjolan papila
M2 Tahap putik susu; peninggian payudara dan papila sebagai
tonjolan kecil, dan pembesaran diameter areola
M3 Pembesaran payudara dan areola lebih lanjut, tanpa
pemisahan kontur keduanya
M4 Penonjolan areola dan papila membentuk tonjolan kedua di
atas tonjolan payudara
M5 Tahap matang; hanya penonjolan papila akibat resesi areola
yang menyatu dengan kontur payudara

Laporan Kasus PIB Page 5

 Gambar 4. Pola pertumbuhan rambut pubis pada perempuan1

Tabel 2. Tahap-tahap perkembangan rambut pubis menurut Tanner1

Tahap Perubahan pada Rambut Pubis
P1 Praremaja; tidak ada rambut pubis
P2 Pertumbuhan rambut-rambut panjang, sedikit berpigmen,
lurus atau sedikit keriting yang masih jarang-jarang, terutama
sepanjang labia
P3 Rambut lebih gelap, kasar dan keriting. Rambut menyebar
jarang-jarang pada perbatasan pubis
P4 Rambut kini tipe dewasa tetapi daerah yang ditutupi rambut
masih cukup kecil dari dewasa
P5 Bentuk rambutnya tersebar seperti pola segitiga terbalik dan
tersebar sampai ke bagian medial paha

Tujuan pemeriksaan FSH dan LH adalah untuk melihat fungsi sekresi

hormon yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan mekanisme fisiologis umpan
balik dari organ target yaitu testis dan ovarium. Kadar FSH akan meningkat pada
hipogonadisme, pubertas prekoks, menopause, kegagalan diferensiasi testis,
orchitis, seminoma, akromegali, sindrom Turner, serta menurun pada keadaan

Laporan Kasus PIB Page 6

insufisiensi hipotalamus, disfungsi gonad, anovulasi, insufisiensi hipofise, dan
tumor ovarium. Faktor yang mempengaruhi kadarnya adalah obat-obatan seperti
steroid, kontrasepsi oral, progesteron, estrogen, dan testosteron.1,3,4
Hormon estrogen yang dapat diperiksa yaitu estrone (E1), estradiol (E2),
dan estriol (E3). Pemeriksaan estradiol dipakai untuk mengetahui aksis
hipotalamus-hipofisis-gonad (ovarium dan testis), penentuan waktu ovulasi
menopause dan pemantauan pengobatan fertilitas.1,3,4
Dalam melakukan interpretasi pemeriksaan hormonal, tidak saja
mengevaluasi nilai-nilai standarnya, juga penting perbandingan atau rasio antara
hormon yang satu dengan yang lain, juga data yang mungkin diperlukan misalnya
dalam hal timbulnya tanda-tanda pubertas, gambaran heteroseksual, hirsutisme,
riwayat pengobatan atau tindakan yang dapat mengganggu perkembangan
maupun fungsi organ seksual maupun reproduksi, adanya riwayat keluarga berupa
kelainan imaturitas seksual dan infertilitas, masalah haid, adanya riwayat aktivitas
yang berlebihan, kehilangan berat badan yang banyak, dan pola diet yang tidak
wajar, serta data-data dari hasil pemeriksaan fisik yang menunjang dalam
melakukan penilaian efek biologi hormon dalam tubuh seperti tinggi, berat badan,
indeks massa tubuh, perkembangan payudara maupun gejala yang menyertai
seperti galaktorea, distribusi dan jumlah dari rambut tubuh serta gejala-gejala lain
dari hirsutisme, pemeriksaan pada genitalia eksterna maupun interna.2,4
Terapi pubertas prekoks sentral adalah terapi GnRHa yang bekerja dengan
menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis dan pelepasan
gonadotropin. Leuprorelin adalah sintetik non peptida analog dengan GnRH
alami. Pemakaian jangka panjang dari leuprorelin merangsang penurunan sekresi
gonadotropin, utamanya menekan fungsi testikularis pada laki-laki dan
menginduksi atropi uterus dan jaringan endometrial ektopik pada wanita.4,5,6,7
Evaluasi reguler penting untuk memantau kecukupan dan keefektifan dari
pengobatan. Tinggi badan, berat badan, kecepatan pertumbuhan, dan Tanner
staging pada pubertas harus diukur. Pengukuran lain seperti umur tulang, steroid
seks basal, LH, FSH dan Estradiol juga direkomendasikan untuk memonitor
supresi segera dari hormon dalam 3 bulan pertama dan setiap 6 bulan.

Laporan Kasus PIB Page 7

Penghentian terapi GnRH utamanya tergantung dari tujuan utama dari terapi,
salah satunya adalah mencegah pemendekan tinggi badan pada saat dewasa.
Parameter untuk tujuan ini adalah umur kronologik 11 tahun, atau sesuai umur
tulang 12-12,5 tahun. Tujuan yang lain temasuk penurunan distress psikososial
dan fasilitasi pelayanan keterlambatan perkembangan anak. Pada prekoks sentral
yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik jika diterapi dimulai lebih
dini.7,8,9

LAPORAN KASUS
AI, seorang anak perempuan, umur 3 tahun berobat jalan di poli Anak
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnosa Pubertas
Prekoks, sampai sekarang mendapat terapi hormonal. Pada umur 1 tahun 6 bulan
pasien dirujuk dari Rumah Sakit Pelamonia dengan keluhan utama keluar darah
dari lubang vagina dan payudara membesar.
ANAMNESIS
Anak masuk rumah sakit dengan keluhan utama keluar darah dari lubang
vagina (haid) sejak berumur 1 tahun 6 bulan tiap bulan dengan lama sekitar 3-4
hari dan dalam 1 hari pasien mengganti pampers bisa sampai 2 kali. Payudara
membesar dialami sejak umur 7 bulan. Pasien juga mengalami pertumbuhan
rambut pada ketiak dan kelamin sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak
ada keluhan demam, kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan, batuk maupun
muntah. Buang air besar biasa kuning. Buang air kecil lancar kuning. Riwayat ibu
penderita mengalami haid pertama kali pada umur 14 tahun.
DESKRIPSI UMUM
Kesan tampak sakit sedang, obesitas, kesadaran composmentis, Glasgow
Coma Scale (GCS): 15, dengan Berat Badan (BB): 20 kg, Tinggi Badan (TB): 98
cm, Lingkar Lengan Atas (LLA): 17 cm, Lingkar Kepala (LK): 49 cm, Lingkar
Dada (LD): 59 cm, Lingkar Perut (LP): 61 cm, BMI = 21.13 %, Tekanan darah
90/60 mmHg, Nadi 128 x/menit, Pernapasan 28 x/menit dan suhu 370C.
Pemeriksaan fisis kesan baik, paru-paru kesan pernafasan
bronchovesikuler, rhonki dan wheezing tidak ditemukan. Pada pemeriksaan

Laporan Kasus PIB Page 8

auskultasi bunyi jantung I/II murni regular. Pemeriksaan abdomen peristaltik
kesan normal, hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Pada pemeriksaan fisis tanda-tanda seks sekunder sebelum terapi
hormonal, didapatkan; Axilla: tampak rambut halus, Mammae: tampak tonjolan
dan areola melebar tanpa pemisahan kontur keduanya, Genitalia: tampak rambut
halus, status pubertas : A2M3P2 (sesuai pada tabel 1 dan 2). Setelah terapi
hormonal, didapatkan; Axilla: tidak ada pertumbuhan rambut, Mammae: tampak
tonjolan kecil papila, Genitalia: tidak ada pertumbuhan rambut, status pubertas :
A1M2P1 (sesuai pada tabel 1 dan 2). Riwayat terapi pengobatan di rumah sakit :
injeksi Leuprorelin 3,75 mg/intramuskular atau subkutan dengan interval 4
minggu. Riwayat kehamilan ibu: rutin periksa kehamilan di Rumah Sakit.
Riwayat persalinan ibu: melahirkan normal dan ditolong oleh dokter. Riwayat
orang tua, ayah berusia 35 tahun dan ibu berusia 34 tahun. Pasien merupakan anak
ketiga dari 3 bersaudara. Kedua kakak pasien sehat.

Laporan Kasus PIB Page 9

 Gambar 5. Foto pasien Pubertas Prekoks sebelum terapi GnRHa

Laporan Kasus PIB Page 10

 Gambar 6. Foto pasien Pubertas Prekoks setelah terapi GnRHa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap (Tanggal 9 Juli 2015):
Hemoglobin 12,6 g/dl, hematokrit 37%, MCV 75 fL, MCH 25 pg, MCHC 34 g/dl,
leukosit 13.500/mm3, trombosit 392.000/mm3, netrofil 37,3%, limfosit 47,3%,
monosit 6,1%, eosinofil 8,9%, basofil 0,4%.

Kimia darah
GDS Tanggal 12 Februari 2015: 66 mg/dl, Tanggal 19 September 2014:
Prolactin : 11.1 (rujukan normal pada perempuan usia 1-3 tahun: 2 – 43 ng/ml);
Tanggal 23 Maret 2015: LH 4,32 mIU/mL (rujukan normal pada perempuan usia
1-3 tahun: 0,9-1,9), FSH 6,01 mIU/mL (rujukan normal pada perempuan usia 1-3
tahun: 0,67-3,3), Estradiol 67 pg/mL (rujukan normal pada perempuan usia 0-<6
tahun <= 53). Tanggal 6 Juni 2015: LH : 0.87, FSH : 2.51, Estradiol : < 20.0.

Urinalisis (Tanggal 12 Februari 2015)

Warna kuning, pH 6,0, berat jenis >=1.030, protein negatif, glukosa negatif, darah
negatif , leukosit +/70, sedimen lekosit 2 lpb, sedimen eritrosit 1 lpb.

Laporan Kasus PIB Page 11

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tanggal 18 September 2014; Foto Manus AP + Obliq D/S: Estimasi bone
age sesuai dengan umur 5 tahun 9 bulan (menurut Greulich and Pyle). Tanggal 18
September 2014; USG Ginekologi: Berdasarkan morfologi dan hemodinamik dari
uterus sugestif suatu precocious puberty. Tanggal 2 Oktober 2014; MSCT Kepala
(Dengan Kontras): Tumor hipotalamus suspek hypothalamic hamartoma.
DISKUSI
Seorang anak perempuan umur 3 tahun berobat jalan di Poli Anak RS
Wahidin Sudirohusodo dengan diagnosa Pubertas Prekoks, sampai sekarang
mendapat terapi hormonal. Pada umur 1 tahun 6 bulan pasien dirujuk dari Rumah
Sakit Pelamonia dengan keluhan utama keluar darah dari lubang vagina dan
payudara membesar sejak berumur 7 bulan dan pertumbuhan rambut pubis dan
rambut ketiak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sakit sedang, obesitas, BB: 20 kg, TB: 98 cm, stadium Tanner
sebelum terapi hormonal: A2M3P2 kemudian setelah terapi hormonal, stadium
Tanner: A1M2P1, ditemukan café au lait pada dahi sebelah kiri dengan ukuran 7
x 3.5 cm. Pada bulan Maret 2015 sebelum terapi agonis GnRH, kadar LH, FSH
dan Estradiol tinggi, yaitu 4.32 mlU/ml, 6.01 mlU/ml dan 67 pg/ml dan setelah 3
bulan terapi agonis GnRH, kadar LH, FSH dan Estradiol menjadi turun yaitu: 0.87
mlU/ml, 2.51 mlU/ml dan < 20 pg/ml. Pemeriksaan Ultrasonografi Pelvis
menunjukkan suatu Pubertas Prekoks, umur tulang 5 tahun 9 bulan (Greulich and
Pyle), CT-Scan otak menunjukkan suatu tumor hipotalamus curiga hypothalamic
hamartoma.
Pada laporan kasus ini akan membahas pemantauan laboratorium terapi
agonis GnRH, dimulai dengan pemeriksaan laboratorium pada tanggal
19 September 2014: Prolactin : 11.1 (rujukan normal pada perempuan usia 1-3
tahun: 2 – 43 ng/ml), tanggal 23 Maret 2015: LH 4,32 mIU/mL (rujukan normal
pada perempuan usia 1-3 tahun: 0,9-1,9 mIU/mL), FSH 6,01 mIU/mL (rujukan
normal pada perempuan usia 1-3 tahun 0,67-3,3 mIU/mL ), Estradiol 67 pg/mL
(rujukan normal pada perempuan usia 0-<6 tahun <= 53 pg/mL ), selanjutnya
pasien diberi terapi injeksi Leuprorelin dengan dosis 3,75 mg/intramuskular atau

Laporan Kasus PIB Page 12

subkutan dengan interval 4 minggu. Pada tanggal 6 Juni 2015: LH : 0.87 mIU/mL,
FSH : 2.51 mIU/mL, Estradiol : < 20.0 pg/mL.
GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk pubertas prekoks
sentral, bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis
dan pelepasan gonadotropin. Terapi GnRH agonis yang digunakan adalah
Leuprorelin bekerja sebagai agonis pada reseptor GnRH hipofisis dengan
memutuskan stimulasi denyut yang normal selanjutnya desensitasi resptor GnRH,
secara tidak langsung menurunkan sekresi LH dan FSH, begitu pula sekresi
estradiol.
Adapun kriteria untuk terapi GnRHa antara lain :
1. Respon pubertal terhadap uji stimulasi GnRH/GnRHa atau adanya bukti kadar
LH basal sesuai dengan kadar pubertas.
2. Akselerasi pertumbuhan linear yang menetap.
3. Akselerasi atau majunya usia tulang.
4. Perubahan fisik yang konsisten dengan perkembangan pubertas progresif.
Pemantauan dilakukan setiap 3-6 bulan setelah awitan terapi. Adapun yang
perlu dipantau untuk melihat efektivitas terapi adalah: Kecepatan tumbuh anak;
Tanda seks sekunder, terutama status pubertas menurut skala Tanner, Kadar LH,
testosterone/estradiol; Maturitas skeletal atau usia tulang.1
Pemantauan BMD (Bone Mineral Density) tidak diperlukan untuk
memantau efektivitas terapi. Jika selama pemantauan supresi tidak adekuat maka
tingkatkan dosis GnRHa atau tingkatkan frekuensi penyuntikan. Jika kecepatan
tumbuh menurun maka turunkan dosis GnRHa.1
Keputusan penghentian terapi harus bersifat individual dan berdasarkan
pada berbagai faktor, yaitu kecepatan tumbuh dan usia tulang, usia kronologis
sesuai dengan usia pubertas, atau ketika prediksi tinggi akhirnya normal. Pada
anak perempuan, terapi dapat dihentikan jika usia tulangnya mencapai usia 12-
12,5 tahun. Perlu juga diperhitungkan keinginan orang tua dan maturitas
emosional anak.

Laporan Kasus PIB Page 13

Pemantauan setelah penghentian terapi yaitu:
Aktivitas poros hipotalamus-hipofisis-gonad pubertal fisiologis akan mulai
segera setelah penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan minggu
atau bulan.
1. Terdapat variabilitas dalam berlanjutnya perkembangan fisik maupun status
pubertas berdasarkan skala Tanner. Menstruasi pada anak perempuan yang
pernah menarke terjadi dalam beberapa bulan setelah penghentian terapi.
Sebagian besar anak perempuan mengalami menarke pada 18 bulan setelah
penghentian terapi, meskipun beberapa anak mungkin memerlukan waktu
lebih lama.
2. Pemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa terapi GnRHa tidak
mempengaruhi fertilitas maupun fungsi seksual.
3. Rerata pertumbuhan dan total tinggi yang dicapai setelah penghentian terapi
GnRHa lebih rendah daripada yang diproyeksikan berdasarkan usia tulang saat
penghentian terapi. Pada anak dengan awitan pubertas prekoks pada usia lebih
muda, usia tulang yang tidak terlalu maju, tanpa adanya penundaan terapi dan
durasi terapi yang lebih lama akan memiliki tinggi dewasa dalam kisaran
normal, lebih tinggi dan lebih mendekati target height.
4. BMD (Bone Mineral Density) saat dewasa biasanya normal. Pada awal terapi,
anak pubertas prekoks memiliki BMD yang lebih besar daripada usianya, pada
saat akhir terapi BMD-nya lebih rendah dan pada pertengahan remaja setelah
pubertas fisiologis timbul BMD-nya normal sesuai dengan usia.1
Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis
lebih baik jika terapi dimulai lebih dini.1
RINGKASAN
Dilaporkan kasus Pubertas Prekoks Sentral pada seorang anak perempuan
umur 3 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Prognosis dari kasus ini adalah
baik.

Laporan Kasus PIB Page 14

 DAFTAR PUSTAKA

1. Batubara JRL, Tridjaja B, Pulungan AB. Pubertas dan Gangguannya

dalam Buku Ajar Endokrinologi Anak. Edisi I. UKK Endokrinologi Anak
dan Remaja IDAI. 2015: 6: 85-104.
2. Anwar R. Sintesis, Fungsi dan Interpretasi Pemeriksaan Hormon
Reproduksi. Subbagian Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi Bagian
Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. Bandung. 2005.
3. Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJP, et al. Update on The Etiology,
Diagnosis and Therapeutic Management of Sexual Precocity. Sao
Paulo.Brazil. 2015.
4. Mul D, Hughes A. The Use of GnRH Agonists in Precocious Puberty.
European Journal of Endocrinology. 2008:159:S3-S8
5. Kim EY. Long-Term Effects of Gonadotropin-Releasing Hormone
Analogs in Girls with Central Precocious Puberty. Department of
Pediatrics. Chosun University School of Medicine. Gwangju. Korea. 2014.
6. Partsch CJ, Heger S, Sippel WG. Management and Outcome of Central
Precocious Puberty. Division of Paediatric Endocrinology, Department of
Paediatrics. Christian-Albrechts University, Kiel, Germany. Clinical
Endocrinology. 2002: 56: 129-148.
7. Sundari TA, Suryawan B. Soetjiningsih. Pubertas Prekoks pada Seorang
Anak Perempuan Berumur 7 Tahun. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak.
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali.
Majalah Kedokteran Indonesia. Volume: 59. Nomor:5. Mei 2009.
8. Batubara JRL. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist as A Treatment
of Choice for Central Precocious Puberty, Pediatric Endocrinology,
Pediatric Department FKUI-RSCM. Jakarta. Medical Journal Indonesia.
Volume:19. Nomor: 4. 2010.
9. Said U. Interaksi Hormonal dan Kualitas Kehidupan pada Wanita. Subunit
Immunoendokrinologi Reproduksi. Bagian/Departemen Obstetri dan

Laporan Kasus PIB Page 15

 Ginekologi FK UNSRI/RSMH Palembang. Simposium Pengaruh
Hormonal pada Kualitas Kehidupan Dies Natalis FK UNSRI ke-42.
Palembang 2 Oktober 2004.

Laporan Kasus PIB Page 16