TERMO DE RESCISO DE CONTRATO DE TRABALHO IDENTIFICAO DO EMPREGADOR 01 CNPJ/CEI 02 Razo Social/Nome 04 Bairro 08 CNAE IDENTIFICAO DO TRABALHADOR 10 PIS/PASEP 11 Nome

13 Bairro 17 Carteira de Trabalho (n, srie, UF) 20 Nome da me DADOS DO CONTRATO 22 Causa do afastamento 24 Data de admisso 25 Data do aviso prvio 26 Data de Afastamento 09 CNPJ/CEI Tomadora/Obra

03 Endereo (logradouro, n, andar, apartamento) 05 Municpio 06 UF 07 CEP

12 Endereo (Logradouro, n, andar, apartamento) 14 Municpio 18 CPF 15 UF 16 CEP CE 19 Data de nascimento

21 Tipo de Contrato 23 Remunerao Ms Anterior Afast. 27 Cd. Afastamento 31 Cdigo Sindical

28 Penso Alimentcia (%)(TRCT)

29 Penso alimentcia (%) (Saque FGTS)

30 Categoria do Trabalhador 01

32 CNPJ e Nome da Entidade Sindical Laboral DISCRIMINAO DAS VERBAS RESCISRIAS VERBAS RESCISRIAS Rubricas Valor 51 Comisses 54 Adicional de Periculosidade

Rubricas Valor 50 Saldo de xx/dias Salrio (lquido de XXX/faltas acrescidas do DSR) 53 Adicional de Insalubridade 56 Horas Extras AA horas XXX % 57 Gorjetas 60 Multa Art. 477, 8/CLT 63 13 Salrio Proporcional ___ / 12avos 65 Frias Proporcionais xx /12 avos

Rubricas 52 Gratificaes 55 Adicional Noturno AA horas XXX %

Valor

58 Descanso (DSR) Semanal Remunerado 61 Multa Art. 479/CLT 64 13 Salrio Exerccio AAAA ___ /12 avos 66 Frias Vencidas Per. Aquisitivo 01/08/2009 a 31/07/2010 12 /12avos 69 Aviso-Prvio Indenizado R$ 540.00

59 Reflexo do DSR sobre o Salrio Varivel 62 Salrio-Famlia

68 Tero Constitucional de Frias 71 Frias (Aviso-Prvio Indenizado)

R$ 604.91 70 13 Salrio (AvisoPrvio Indenizado)

TOTAL RESCISRIO BRUTO DEDUES Desconto 101 Adiantamento Salarial 104 Multa Art. 480/CLT R$ 10.08 112.2 Previdncia Social 13 Salrio

Desconto 100 Penso Alimentcia 103 Aviso-Prvio Indenizado 112.1 Previdncia Social 114.2 IRRF sobre 13 Salrio

Valor

Valor

Desconto 102 Adiantamento de 13 Salrio 105 Emprstimo em Consignao 114.1 IRRF

Valor

TOTAL DAS DEDUES VALOR RESCISRIO LQUIDO

150 Local e data do recebimento FORMALIZAO DA RESCISO 151 Carimbo e assinatura do empregador ou preposto

R$ -

152 Assinatura do trabalhador

153 Assinatura do responsvel legal do trabalhador

154 HOMOLOGAO 155 Digital do Trabalhador Foi prestada, gratuitamente, assistncia ao trabalhador, nos termos do art. 477, 1, da Consolidao das Leis do TrabalhoCLT, sendo comprovado, neste ato, o efetivo pagamento das verbas rescisrias acima especificadas.

156 Digital do responsvel legal

Local e data

Carimbo e assinatura do assistente 157 Identificao do rgo homologador

158 Recepo pelo Banco (data e carimbo)

A ASSISTNCIA NO ATO DA RESCISO CONTRATUAL GRATUITA. Pode o trabalhador iniciar ao judicial quanto aos crditos resultantes das relaes de trabalho at o limite de dois anos aps a extino do contrato de trabalho (Inc. XXIX, Art, 7 da Constituio Federal/1988).

Instrues de Preenchimento Os campos de nmero 01 a 116 sero preenchidos pelo empregador. Os campos de nmero 150 e 152 sero preenchidos pelo empregado, de prprio punho, salvo quando se tratar de analfabeto. Quando devida a homologao, a autoridade competente preencher o campo 154 nas 4 (quatro) vias do Termo de Resciso. Campo 01 Informar o nmero do Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas CNPJ ou do Cadastro Especfico do INSS CEI. Campo 08 Informar a Classificao Nacional de Atividades Econmicas CNAE. Campo 09 Informar a inscrio da empresa tomadora de servios ou da obra de construo civil, quando for o caso. Campos 19 e 24 Formato DD/MM/AAAA.

Campo 21 Informar o tipo de contrato, dentre as seguintes opes: 1. Contrato de trabalho por prazo indeterminado. 2. Contrato de trabalho por prazo de Campo 22 Informar a causa do afastamento do empregado. Campo 25 Formato DD/MM/AAAA. Informar a data em que foi concedido o aviso prvio. Campo 26 Formato DD/MM/AAAA. Informar a data do efetivo afastamento do empregado do servio. Campo 27 Indicar o cdigo de afastamento, de acordo com as instrues normativas/operacionais da CAIXA. Campo 28 e 29 Indicar o percentual devido a ttulo de penso alimentcia, quando for o caso. Campo 30 Indicar a categoria do trabalhador, de acordo com as instrues normativas/operacionais da CAIXA. Campo 31 Informar o cdigo sindical. Campo 32 Informar o CNPJ e o nome do sindicato profissional. Campos 50 a 99 Informar os valores das verbas rescisrias correspondentes s rubricas conforme relao abaixo: Campo 50 Saldo de Salrio; Campo 51 Comisso; Campo 52 Gratificao; Campo 53 Adicional de Insalubridade; Campo 54 Adicional de Periculosidade; Campo 55 Adicional Noturno; Campo 56 Horas-Extras (caso existamais de uma verba diversa, criar os subitens 56.1, 56.2, 56.3...);

Campo 57 Gorjetas; Campo 58 Descanso Semanal Remunerado (DSR); Campo 59 Reflexo do DSR sobre Salrio Varivel; Campo 60 Multa Art. 477, 8/CLT; Campo 61 Multa Art. 479/CLT; Campo 62 Salrio-Famlia; Campo 63 Dcimo-Terceiro Salrio Proporcional; Campo 64 Dcimo-Terceiro Salrio Exerccios Anteriores (caso exista mais de uma verba diversa, criar os subitens 64.1, 64.2, 64.3...); Campo 65 Frias Proporcionais; Campo 66 Frias Vencidas (caso exista mais de uma verba diversa, criar os subitens 66.1, 66.2, 66.3...); Campo 67 Frias Vencidas (Reflexo/Dobra) (caso exista mais de uma verba diversa, criar os subitens 67.1, 67.2, 67.3...); Campo 68 Tero Constitucional de Frias; Campo 69 Aviso-Prvio Indenizado; Campo 70 Dcimo-Terceiro Salrio (Aviso-Prvio Indenizado); Campo 71 Frias (Aviso-Prvio Indenizado); Campo 72 Percentagem; Campo 73 Prmios; Campo 74 Viagens; Campo 75 Sobreaviso; Campo 76 Prontido; Campo 77 Adicional por Tempo de Servio; Campo 78 Adicional por Transferncia de Localidade de Trabalho; Campo 79 Salrio Famlia Excedente ao Valor Legal; Campo 80 Abono/Gratificao de Frias Excedente 20 Dias Salrio; Campo 81 Valor Global Dirias para Viagem Excedente 50% Salrio; Campo 82 Ajuda de Custo Art. 470/CLT;

Campo 83 Etapas Martimos; Campo 84 Licena-Prmio Indenizada; Campo 85 Quebra de Caixa; Campo 86 Participao nos Lucros ou Resultados; Campo 87 Indenizao a Ttulo de Incentivo Demisso; Campo 88 Bolsa Aprendizagem; Campo 89 Abonos Desvinculados do Salrio; Campo 90 Ganhos Eventuais Desvinculados do Salrio; Campo 91 Reembolso Creche; Campo 92 Reembolso Bab; Campo 93 Gratificao Semestral; Campo 94 Salrio do Ms Anterior Resciso; Campo 95 Outras Verbas (caso exista mais de uma verba diversa, criar os subitens 95.1, 95.2, 95.3...); Campo 96 Indenizao Art. 9, Lei n 7.238/84; Campo 97 Indenizao Frias Escolares; Campo 98 Multa do Art. 476-A, 5, da CLT; Campo 99 Ajuste do saldo devedor. Campos 100 a 116 Informar os valores das dedues correspondentes s rubricas conforme relao abaixo: Campo 100 Penso Alimentcia; Campo 101 Adiantamento Salarial; Campo 102 Adiantamento de 13 Salrio; Campo 103 Aviso-Prvio Indenizado; Campo 104 Indenizao Art. 480 CLT; Campo 105 Emprstimo em Consignao; Campo 106 Vale-Transporte;

Campo 107 Reembolso do Vale-Transporte; Campo 108 Vale-Alimentao; Campo 109 Reembolso do Vale-Alimentao; Campo 110 Contribuio para o FAPI; Campo 111 Contribuio Sindical Laboral; Campo 112.1 Previdncia Social; Campo 112.2 Previdncia Social 13 Salrio; Campo 113 Contribuio Previdncia Complementar; Campo 114.1 IRRF; Campo 114.2 IRRF sobre 13 Salrio; Campo 114.3 IRRF sobre Participao nos Lucros ou Resultados;

Campo 115 Outros Descontos (caso exista desconto no especificado nos campos acima; havendo mais de um desconto, criar os subitens 115.1; 115.2.. Campo 116 Desconto de Valor Lquido de TRCT Quitado Deciso Judicial. Campo 150 Assinatura do empregador ou de seu representante devidamente habilitado. Campos 155 e 156 Sero de preenchimento obrigatrio quando se tratar de empregado e/ou representante legal analfabetos.

Campo 157 Identificar o nome, endereo e telefone do rgo que prestou a assistncia ao empregado. Quando for entidade sindical, dever, tambm, se Campo 158 Carimbo datador indicando a data de recepo do documento e o cdigo do banco/agncia

ar de analfabeto.

mo de Resciso.

o do INSS CEI.

rminado. 2. Contrato de trabalho por prazo determinado com clusula assecuratria de direito recproco de resciso antecipada. 3. Contrato de trabalho por prazo determina

ubitens 64.1, 64.2, 64.3...);

um desconto, criar os subitens 115.1; 115.2...);

legal analfabetos.

ndo for entidade sindical, dever, tambm, ser informado o nmero do seu registro no Ministrio do Trabalho e Emprego.

a. 3. Contrato de trabalho por prazo determinado sem clusula assecuratria de direito recproco de resciso antecipada;