SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT BAITUL HIKMAH

DENGAN PUSKESMAS GRINGSING I

NOMOR : 440 / 559 / 2022
NOMOR :

TENTANG
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN

Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan September tahun dua ribu dua puluh dua
(17-10-2022), bertempat di Rumah Sakit Baitul Hikmah, Kabupaten kendal:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Lukman Hakiem, Direktur Rumah Sakit Baitul Hikmah Kendal yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Soekano Hatta Km. 12 Kendal 51355, dalam hal
ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Baitul Hikmah dalam jabatannya tersebut
yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “

2. dr.Sieska Firnalia Indah, Kepala Puskesmas Gringsing I yang berkedudukan di Jl.

Raya Kecamatan Gringsing No. 202 Kecamatan Gringsing, Kabupaten Batang
51281 dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “

Para pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan
Rujukan Kesehatan yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan
sebagai berikut :
 BAB I

LANDASAN PERJANJIAN

Pasal 1

Berdasarkan :

1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/ MENKES/SK/XI/2001 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang Nomor 44 Tagun 2009 Tentang Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

BAB II

TUJUAN PERJANJIAN

PASAL 2

Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK KE I dengan

PIHAK KE II tentang Pelayanan Rujukan Kesehatan dari Puskesmas Gringsing I ke
Rumah Sakit Baitul Hikmah menurut ketentuan ketentuan sebagaimana yang
tercantum dalam pasal pasal perjanjian untuk melaksanakan sistem rujukan
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

Kesehatan yang meliputi :
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
 2. Pelaksanaan Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
rujukan vertikal dimana PIHAK KE I sebagai Rumah Sakit rujukan PIHAK KE II
sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat lanjutan atau sebaliknya.

BAB IV

KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pasal 4

1. PIHAK KE II akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK KE I apabila :

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

dan;

b. PIHAK KE II tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan.

2. PIHAK KE II yang merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien dan /atau
keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :

a. Diagnosa dan terapi dan /atau tindakan medis yang diperlukan

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan

4. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK KE II ke tempat pelayanan tingkat lanjutan
atau Rumah Sakit sebagai PIHAK KE I harus ;
a. Dilakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang kurangnya
memuat :
 1. Identitas Pasien
2. Hasil pemeriksaan ( anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang) yang
telah dilakukan
3. Diagnosis medis
4. Terapi dan /atau tindakan yang telah diberikan
5. Tujuan rujukan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK KE I hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit PIHAK KE I
6. Kerjasama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK KE I
7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang berlaku di RUMAH
SAKIT dengan PIHAK KE I
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang
menjamin (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan
atau keluarga pasien

BAB V

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PASAL 5

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu ) tahun terhitung mulai tanggal
tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua (17-10-2022) sampai
dengan tanggal tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga (7-10-
2023).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan masing-masing pihak.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6

1. Hal ini belum diatur atau belum cukup diatur didalam surat perjanjian ini,kemudian
oleh PIHAK KE I dan PIHAK KE II dituangkan dalam perjanjian

Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain
yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera
setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
( tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Kesepakatan ini.

Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 8

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Sieska Firnalia Indah dr. Lukman Hakiem

NIP. 19770706 200501 2 022