Anda di halaman 1dari 37

Laporan pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA

I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)

B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist
(Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah
menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada
wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12
tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih
tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara
risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali
lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara
perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih
tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan
fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker
payudara 11 kali lebih tinggi.
C. Gejala klinis
Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1. Mungkin tidak ada
2. tumor mammae umumny atidak nyeri
3. ulkus/perdarahan dari ulkus
4. erosi putting susu
5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu
6. nyeri pada payudara
7. kelainan bentuk payu dara
8. keluhan karena metastase
Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF
Bedah RSDS, 1984) :
1. Tumbuh progresif
2. invasi atau nekrose
a. Batas tak jelas g. nodul satelit
b. Bentuk tidak h. ulkus
teratur i. tumor melekat dengan “
c. Mobilitas terbatas - kulit
d. Retraksi kulit/papil - m. pektoralis
e. Eritem kulit - dinding thoraks
f. Peaue d’orange

3. Mengadakan metastase
1. Regional
a. pembesaran kel;enjar linfe aksila
b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna
2. Organ jauh

D. Patofisiologi (terlampir)
E. Pemeriksaan
Dasar diagnosis karsinoma mammae :
1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif
dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase
2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan
Pemeriksaan :
1. pemeriksaan klinis
2. pemeriksaan penunjang klinis
3. pemeriksaan sitologis/patologis
4. Penatalaksanaan
1. Terapi kuratif :
a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III
- Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative
tomoorektomi + diseksi aksila
- Terapi ajuvan, :
 Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads
 Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF
(Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14,
methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4
minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP
(Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50
mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8
untuk 6 siklus.
 Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen
untuk 1-2 tahun
- Terapi bantuan, roboransia,
- Terapi sekunder bila perlu
- Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan
(fisioterapi)

2. Terapi paliatif
Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :
a. Terapi utama
- pramenopause, bilateral ovariedektomi
- pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2)
hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)
b. Terapi ajuvan
- operable (mastektomi simple)
- inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative :
 tumor melekat pada dinding thoraks
 odema lengan
 nodul satelit yang luas
 mastitis karsionamtosa
c. Terapi bantuan ; roboransia
d. Terapi komplikasi , bila ada :
- patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah
- odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi
omentum atau kondoleon,
- Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30
mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura
- Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3)
mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV
- NYeri, terapi nyeri sesuai WHO
- Borok,perawatan borok
e. Terapi sekunder, bila ada
F. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup ,
tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium
dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya
belum tentu tercapai.

II KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak
kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah
diberikan), faktro etiologi/resiko.
3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mamma.
4. Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone
antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini
dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi
+ 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke
samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama
tinggi.
a. Inspeksi
 Simetri mamma kiri-kanan
 Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu,
kelainan kulit, tanda radang, peaue d’ orange, dimpling, ulserasi dan
lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan
diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio
bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal,
dimpling dan lain-lain.
b. Palpasi
 Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas
lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
 Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.
 Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)
 Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)
 Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan penunjang klinis
 Pemeriksaan radiologist
- Mammografi/USG Mamma
- X-foto thoraks
- Kalau perlu
 Galktografi
 Tulang-tulang
 USG abdomen
 Bone scan
 CT scan
 Pemeriksaan laboratorium
- rutin, darah lengkap, urine
- duyla darah puasa dan 2 jpp
- enxym alkali sposphate, LDH
- CEA, MCA, AFP
- HOrmon reseptor ER, PR
- Aktivitas estrogen/vaginal smear
 Pemeriksaan sitologis
- FNA dari tumor
- Cairan kista dan pleura effusion
- Secret putting susu
b. Pemeriksaan sitologis/patologis
 Durante oprasi Vries coupe
 Pasca operasi dari specimen operasi
6. Penatalaksanaan
(lihat landsan teori)
7. Dignosa Keperawatan
a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan
tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan
tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi
simpatetik.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi
nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam
penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi
khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung,
kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue,
ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan
intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan
turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan
lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya,
pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti
intruksi/pencegahan komplikasi.
f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan
efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,
prosedur invasive
h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi
dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan
anemia.
B. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan,
kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak
adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien a. Data-data mengenai pengalaman klien
sebelumnya akan memberikan dasar untuk
sebelumnya terhadap penyakit yang
penyuluhan dan menghindari adanya
dideritanya. duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu
klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
b. Berikan informasi tentang prognosis
secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk
mengekspresikan rasa marah, takut,
d. Membantu klien dalam memahami
konfrontasi. Beri informasi dengan
kebutuhan untuk pengobatan dan efek
emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
sampingnya.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan
efek samping. Bantu klien
e. Mengetahui dan menggali pola koping
mempersiapkan diri dalam
klien serta mengatasinya/memberikan solusi
pengobatan.
dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam
e. Catat koping yang tidak efektif
mengatasi kecemasan.
seperti kurang interaksi sosial,
f. Agar klien memperoleh dukungan dari
ketidak berdayaan dll.
orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien
f. Anjurkan untuk mengembangkan
untuk berpikir/merenung/istirahat.
interaksi dengan support system.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan
g. Berikan lingkungan yang tenang dan
keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien,
bicara dan sentuhlah dengan wajar.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan


jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri,
kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui
aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, a. Memberikan informasi yang diperlukan
durasi dan intensitas untuk merencanakan asuhan.
b. Evaluasi therapi: pembedahan, b. Untuk mengetahui terapi yang
radiasi, khemotherapi, biotherapi, dilakukan sesuai atau tidak, atau malah
ajarkan klien dan keluarga tentang menyebabkan komplikasi.
cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi c. Untuk meningkatkan kenyamanan
dan aktivitas menyenangkan seperti dengan mengalihkan perhatian klien dari
mendengarkan musik atau nonton TV rasa nyeri.
d. Menganjurkan tehnik penanganan
stress (tehnik relaksasi, visualisasi, d. Meningkatkan kontrol diri atas efek
bimbingan), gembira, dan berikan samping dengan menurunkan stress dan
sentuhan therapeutik. ansietas.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan
bila perlu. e. Untuk mengetahui efektifitas
penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai
sejauhmana klien mampu menahannya serta
untuk mengetahui kebutuhan klien akan
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan obat-obatan anti nyeri.
dokter dan juga dengan klien f. Agar terapi yang diberikan tepat
g. Berikan analgetik sesuai indikasi sasaran.
seperti morfin, methadone, narkotik
dll
g. Untuk mengatasi nyeri.

3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan


hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi
khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya
rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol
nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa
kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah
ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal
cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada
tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap a. Memberikan informasi tentang status
hari, apakah klien makan sesuai gizi klien.
dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, b. Memberikan informasi tentang
ukuran triceps serta amati penurunan penambahan dan penurunan berat badan
berat badan. klien.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka
yang lambat dan pembesaran kelenjar c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat
parotis. buruk.
d. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dengan intake cairan yang adekuat. d. Kalori merupakan sumber energi.
Anjurkan pula makanan kecil untuk
klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti
bau busuk atau bising. Hindarkan e. Mencegah mual muntah, distensi
makanan yang terlalu manis, berlebihan, dispepsia yang menyebabkan
berlemak dan pedas. penurunan nafsu makan serta mengurangi
stimulus berbahaya yang dapat
f. Ciptakan suasana makan yang meningkatkan ansietas.
menyenangkan misalnya makan f. Agar klien merasa seperti berada
bersama teman atau keluarga. dirumah sendiri.
g. Anjurkan tehnik relaksasi,
visualisasi, latihan moderate sebelum g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
makan. makan/membangkitkan selera makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
tentang problem anoreksia yang (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
dialami klien.
Kolaboratif i. Untuk mengetahui/menegakkan
i. Amati studi laboraturium seperti terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat
total limposit, serum transferin dan perjalanan penyakit, pengobatan dan
albumin perawatan terhadap klien.
j. Berikan pengobatan sesuai j. Membantu menghilangkan gejala
indikasi penyakit, efek samping dan meningkatkan
Phenotiazine, antidopaminergic, status kesehatan klien.
corticosteroids, vitamins khususnya k. Mempermudah intake makanan dan
A,D,E dan B6, antacida minuman dengan hasil yang maksimal dan
k. Pasang pipa nasogastrik untuk tepat sesuai kebutuhan.
memberikan makanan secara enteral,
imbangi dengan infus.

4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan


berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya,
pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan
komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada
ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti
prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam
pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan a. Menghindari adanya duplikasi dan
keluarga tentang diagnosa, pengulangan terhadap pengetahuan klien.
pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
kanker dan pengobatannya, ceritakan terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi
pada klien tentang pengalaman klien serta kesalahan pengertian.
lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan c. Membantu klien dalam memahami
faktual. Jawab pertanyaan secara proses penyakit.
spesifik, hindarkan informasi yang
tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada d. Membantu klien dan keluarga dalam
klien/keluarga sebelum mengikuti membuat keputusan pengobatan.
prosedur pengobatan, therapy yang
lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan e. Mengetahui sampai sejauhmana
umpan balik verbal dan mengkoreksi pemahaman klien dan keluarga mengenai
miskonsepsi tentang penyakitnya. penyakit klien.
f. Review klien /keluarga tentang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan
pentingnya status nutrisi yang keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji g. Mengkaji perkembangan proses-proses
membran mukosa mulutnya secara penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
rutin, perhatikan adanya eritema, masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
ulcerasi. mempengaruhi intake makanan dan
minuman.
h. Anjurkan klien memelihara h. Meningkatkan integritas kulit dan
kebersihan kulit dan rambut. kepala.

5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek


samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan
ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga
kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut a. Mengkaji perkembangan proses
penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
pada saat pertemuan dengan klien dan
memberikan informasi penting untuk
secara periodik. mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat
mempengaruhi pemasukan makanan dan
b. Kaji rongga mulut setiap hari,
minuman.
amati perubahan mukosa membran.
Amati tanda terbakar di mulut,
c. Mencari alternatif lain mengenai
perubahan suara, rasa kecap,
pemeliharaan mulut dan gigi.
kekentalan ludah.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi
c. Diskusikan dengan klien tentang
lanjut pada membran mukosa.
metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet
e. Agar klien mengetahui dan segera
misalnya hindari makanan panas,
memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
pedas, asam, hindarkan makanan yang
keras.
f. Meningkatkan kebersihan dan
e. Amati dan jelaskan pada klien
kesehatan gigi dan gusi.
tentang tanda superinfeksi oral.
g. Tindakan/terapi yang dapat
Kolaboratif
menghilangkan nyeri, menangani infeksi
f. Konsultasi dengan dokter gigi
dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
sebelum kemotherapi
h. Untuk mengetahui jenis kuman
g. Berikan obat sesuai indikasi,
sehingga dapat diberikan terapi antibiotik
analgetik, topikal lidocaine,
yang tepat.
antimikrobial mouthwash
preparation.
h. Kultur lesi oral.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur
invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
tindakan. Pengunjung juga
dianjurkan melakukan hal yang b. Menurunkan/mengurangi adanya
sama. organisme hidup.
b. Jaga personal hygine klien c. Peningkatan suhu merupakan tanda
dengan baik. terjadinya infeksi.
c. Monitor temperatur. d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko
d. Kaji semua sistem untuk melihat infeksi.
tanda-tanda infeksi. e. Mencegah terjadinya infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif f. Segera dapat diketahui apabila terjadi
dan jaga aseptik prosedur. infeksi.
Kolaboratif g. Adanya indikasi yang jelas sehingga
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, antibiotik yang diberikan dapat
platelets. mengatasi organisme penyebab infeksi.
g. Berikan antibiotik bila
diindikasikan.

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat a. Memberikan informasi untuk

adanya efek samping therapi kanker, perencanaan asuhan dan mengembangkan

amati penyembuhan luka. identifikasi awal terhadap perubahan


integritas kulit.
b. Anjurkan klien untuk tidak
b. Menghindari perlukaan yang dapat
menggaruk bagian yang gatal.
menimbulkan infeksi.
c. Ubah posisi klien secara teratur. c. Menghindari penekanan yang terus
menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Berikan advise pada klien untuk d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit

menghindari pemakaian cream kulit, dan produk yang kontra indikatif


minyak, bedak tanpa rekomendasi
dokter.

8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam


penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.

Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi
stabil

Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara
konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.

INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien a. Perasaan empatik
sering dan perlakukan klien dengan dan perhatian untuk siap membantu klien
hangat dan sikap positif. dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Berikan dorongan pada b. Perasaan yang
klien untuk mengekpresikan perasaan diungkapakan pada orang yang dipercaya
dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, akan membuat perasaan lega dan tidak
prognose, sisem pendukung dan tekanan batin.
pengobatan.
c. Berikan informasi yang
dapat dipercaya dan klarifikasi setiap c. Informasi yang
mispersepsi tentang penyakitnya. akurat memberikan masukan dan
d. Bantu klien instropeksi diri dalam menerima dirinya.
mengidentifikasi potensial kesempatan d. Ektulisasi diri
untuk hidup mandiri melewati hidup dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
dengan kanker, meliputi hubungan
interpersonal, peningkatan
pengetahuan, kekuatan pribadi dan
pengertian serta perkembangan
spiritual dan moral.
e. Kaji respon negatif
terhadap perubahan penampilan e. Respon klien yang
(menyangkal perubahan, penurunan negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun
kemampuan merawat diri, isolasi psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan
sosial, penolakan untuk mendiskusikan sejhri-sehari.
masa depan.
f. Bantu dalam
penatalaksanaan alopesia sesuai
dengan kebutuhan. f. Dampak dari pada
g. Kolaborasi dengan tim chemoterapi perlu adanya penjelasan dan
kesehatan lain yang terkait untuk perawatan rambut.
tindakan konseling secara profesional. g. Konseling
kesehatan secara bersama akan lebih lebih
efektif.
DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing :


Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders
Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning
and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company,
Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.
EGC. Jakarta.
Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan
IAPK Pajajaran, Bandung.

Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.


ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA (T4N0MO)
DI RUANG BEDAH A RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S.
Umur : 22 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SD
Alamat : Sampang
2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting susu , ada luka
baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -02-
2002, luka yang agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut
dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu pola
aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk.
Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang dikamar
mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002 mendapatkan
tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang
lalu benjolan bertambah besar, dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah
dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya
benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.

II. Riwayat Keperawatan (Nursing History)


4. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien belum pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk, pilek dan panas
yang sembuh dengan sendirinya.
5. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Payu dara kiri membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan bertambah besar, terjadi
robekan perdarahan dan adanya luka sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu
perawatan luka dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-02-
2002, hasilnya tanggal 26-02-2002.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
- Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
oleh klien sekarang ini.
- Riwayat Menstruasi
 Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur (30 hari), darah
keluar biasa.
- Riwayat perkawinan
 Klien kawin pada usia 16 tahun
- Riwayat KB
 Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik
selama 4 tahun, dan berhenti dan
 punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3 mati dalam
kandungan.
- Riwayat persalinan
 Persalianan anak pertama 9 bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun
 Persalianan anak kedua 10 bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun
 Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
8. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik (tanggal 25


pebruari 2002)
9. Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak lemah, terlentang, kurang dalam melakukan aktivitas .
i. Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,7oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan
klien berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan
normal, 28x/menit.
ii. Sistem Tubuh (Body Systems):
a. Pernafasan (b1: breathing)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan ,
Asimetris, Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
Status lokalis :
Tumor Mammae 3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris, padat,
kenyal, berbatas tak tegas, mobilitas dasar, tidak melekat pada
kulit/dinding dada, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
pada supra dan infra klavikula dan axiler, venaextasi (-)
b. Cardiovascular (b2: bleeding)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal, Infus phlebitis diaff, Odema
ekstremitas atas dan bawah (-)
c. Persyarafan (b3: brain)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.

d. Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)


Produksi urine frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak ½-1 gelas, keluar spontan,
Warna kuning, bau: (-)

e. pencernaan – eliminasi alvi (b5: bowel)


Mulut dan tenggorok: kering, agak merah
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
BAB : setiap hari, kadang 1kali dalam 2 hari, ditempat tidur
atau digendong ke kamar mandi.
Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.
Diet : NS TKTP 2500 kalori, P 69,5 gr, l 53 gr dan HA 407
gr
Pelvis : Tinggi fundus uteri sebatas sympisis
f. Tulang – otot – integumen (b6: bone)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise
maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup

g. Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.

h. Sistem hematopoietik:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia (-), trombositosis, leukositosis

i. ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol, air susu tidak keluar.

j. Psikososial
Konsep diri:
1) Identitas
Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya,
satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya bersedih tapi sudah tak
relakan
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
2) Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
3) Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap
agar segera dilakukan tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi
maka ia akan sembuh total.
a) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien
mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
- Leukosit : 11 x 1000/UL
- Hb : 12,7 g/dl.
- PCV : 39,6%
- Trombosit : 517 x 1000/UL
- Albumin : 2,32 g/dl.
- LED : 100 mm/jam.

b.Pemeriksaan radiology
- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue
hemithoraks kiri (mammae kiri)
- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder,
pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.
c. Pemeriksaan mikrobiologi
- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 26-
02-2002, didapatkan adenoma tanpa keganasan.

IV. Penatalaksanaan
a. Perawatan
- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan, operasi/lainnya,
prognosis)
- Support sistem
- Mobilisasi
- Makan dan minum cukup
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
b. Medis
- infuse RL : D5% = 2;2
- Injeksi ampicillin 3x1 gr
- Rencana operasi wide excition

V. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S:
- Klien menanyakan bagaimana dengan Situasi krisis (kanker) Cemas
penyakitnya apakah perlu dioperasi atau
tindakan lainnya.
- Kalau operasi, kapan operasinya
dilaksanakan, karena biaya selama
menunggu jadwal operasi semakin menipis
(klien peserta JPS)
- Klien belum mempunyai pengalaman
tentang operasi
- Klien mengatakan merasa lemah
O:
- Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy
untuk pemeriksaan PA.
- Klien tampak kelelahan, kurang perhatian
- Mata klien tampak cekung dan pandangan
seperti kosong dan tertegun
- Klien tampak berkeringaan saat interview,
muka tegang

S:
- Klien berpikir bahwa dengan operasi Kurangnya informasi & Pengetahuan
maka benjolan bias hilang dia pasti sembuh keterbatasan kognitif tentang pe-
total. nyakit, prog-
O: nosis & pe-
- Pendidikan klien SD tidak sampai tamat. ngobatan
- Klien selalu ber-tanya tentang penyakit
& jadwal operasinya.
- Klien merasa tidak diperhatikan/tidak
diobati.

S Benjolan pada mammae Boy image


- Klien mengatakan bahwa dirinya merasa kiri (gambaran
malu dengan keadaan mammae kirinya tubuh)
yang membesar
- Klien merasa ketergantungan dalam
memnuhi kebutuhan sehari-harinya
- Klien hanya bias terlentang, miring
kanan dan kiri, sulit untuk duduk apalagi
buat berjalan
- Klien kurang mengerti tentang siapa,
dari mana dan bagaimana klien sebelahnya.
O
- KLien kurang berinteraksi dengan klien
sebelahnya
- Klien lebih banyak diam, pasif dan
hanya menjawab bila ditanyakan sesuatu
darinya.
- Klien lebih banyak ditunggu oleh
ibunya. Hipermetabolik penyakit Nutrisi

S
- KLien mengatakan infusnya dicabut
karena tak bisa jalan. Dan akan diganti
setelah dibelikan alatnya.
- Klien mengatakan bahwa makan yang
diberikan dari rumah sakit dihabiskan itu
juga masih nambah dari makanan yang
dibelinya
- Klien merasa dirinya lemah dan
kekuatan berkurang karena berat pada
mammae kirinya
- Klien mengatakan selam ini belum
pernah mual dan muntah

O
- Kadar labumin, 2,32 gr/dl
- Mata agak cekung, mukosa kering, tensi
11o/70 mmHg, Hb 12,7 gr/dl
- BB 45 kg, TB 150 cm Ulkus pada mammae kiri
- Kembung (-), Bising usus normal Integritas kulit

S
- Luka mulai 6 bulan yang lalu
- Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri
tanggal 18-02-2002
- Luka lebar dan tak sembuh-sembuh
O
- disintegritas kulit pada mammae sebelah
kiri sebesar 10x10 cm
- PErawatan luka 2 kali sehari dengan
kompres BWC
- Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm
dengan 5 jahitan side. Kelemahan, benjolan
- Luka basah, pus minimal, nyeri dan yang membesar pada mobilisasi
perih (-) mammae kiri

S
- KLien mengatakan hanya bias
terlentang dan miring ke kiri saja karena
merasa berat dengan benjolan mammae
- Klien mengatakan untuk keperluan
berak dan kencing dilakukan di tempat tidur Paparan luka yang lebar infeksi
kadang di kamar mandi bila
digendong/digotong.
O
- benjolan mammae sebelah kiri sebesar
2x25x20 cm
- Klien dalam melakukan gerak duduk,
minta bantuan

S
- luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak
sembuh-sembuh
- keluahan panas badan (-), hangat

O
- Leukosit 11 x 10e9 /Ui
- Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah,
campur nanah, bau (-)
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan
BWC dan dipupuri dengan gerusan
metronidazol

VI. Diagnosa Keperawatan

a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh


sekunder dan sistem imun, ulkus mammae
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin dilakukan
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
d. Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder
terhadap pemberian sitostatika.
e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik .
f. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus mammae kiri

B. PERENCANAAN
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi
dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu 36-37,5 C), dan penyembuhan luka primer
o

- Leukosit 6-10 x 10e9/UI


INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
tindakan.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme
menjaga personal hygine klien dan hidup.
lingkungan dengan baik.
c. Monitor temperatur. c. Peningkatan suhu merupakan tanda
terjadinya infeksi.
d. Observasi semua sistem untuk d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko
melihat tanda-tanda infeksi dan infeksi.
tingkatkan daya tahan tubuh klien
dengan makan dan minum cukup NS
TKTP dan air >1500 cc
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif e. Mencegah terjadinya infeksi.
dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif f. Segera dapat diketahui apabila terjadi
- Monitor CBC, WBC, infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga
granulosit, platelets. antibiotik yang diberikan dapat mengatasi
- Berikan antibiotik bila organisme penyebab infeksi.
diindikasikan (ampicillin 3 x 1
gr)

b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker),


perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan dijalani,
prognosis
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
- Skala cemas < 6
INTERVENSI RASIONAL
a. Pertahankan kontak dengan a. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan
klien, bicara dan sentuhlah dengan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
wajar. b. Pemberian informasi dapat membantu klien
dalam memahami proses penyakitnya.
b. Berikan lingkungan yang c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
tenang dan nyaman.

c. Berikan informasi tentang d. Membantu klien dalam memahami


penyakit, penatalaksanaan, prognosis kebutuhan untuk pengobatan dan efek
secara akurat. sampingnya.
d. Beri kesempatan pada klien
untuk mengekspresikan rasa marah,
takut, konfrontasi. Beri informasi e. Pola koping klien serta
dengan emosi wajar dan ekspresi yang mengatasinya/memberikan solusi dalam
sesuai. upaya meningkatkan kekuatan dalam
e. Monitor koping yang tidak mengatasi kecemasan.
efektif seperti kurang interaksi sosial, f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang
ketidak berdayaan dll. yang terdekat/keluarga.

f. Anjurkan untuk
mengembangkan interaksi dengan
support system.
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan
pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan
mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi
dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
-
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan keluarga a. Menghindari adanya duplikasi dan
tentang diagnosa, pengobatan dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
akibatnya.
b. Klarifikasikan persepsi klien tentang b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
kanker dan pengobatannya, ceritakan terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi
pada klien tentang pengalaman klien serta kesalahan pengertian.
lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan
faktual. Jawab pertanyaan secara c. Membantu klien dalam memahami proses
spesifik, hindarkan informasi yang penyakit.
tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada
klien/keluarga sebelum mengikuti d. Membantu klien dan keluarga dalam
prosedur pengobatan, therapy yang membuat keputusan pengobatan.
lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan
umpan balik verbal dan mengkoreksi
miskonsepsi tentang penyakitnya. e. Mengetahui sampai sejauhmana
f. Review klien /keluarga tentang pemahaman klien dan keluarga mengenai
pentingnya status nutrisi yang penyakit klien.
optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji f. Meningkatkan pengetahuan klien dan
membran mukosa mulutnya secara keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
rutin, perhatikan adanya eritema,
ulcerasi. g. Mengkaji perkembangan proses-proses
penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
h. Anjurkan klien memelihara masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
kebersihan kulit dan rambut. mempengaruhi intake makanan dan
minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek ulkus mammae kiri
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan
kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan
penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor perkembanga integritas kulit a. Memberikan informasi untuk perencanaan
untuk melihat adanya efek samping asuhan dan mengembangkan identifikasi
therapi kanker, amati penyembuhan awal terhadap perubahan integritas kulit.
luka. b. Menghindari perlukaan yang dapat
b. Anjurkan klien untuk tidak menimbulkan infeksi.
menggaruk bagian yang gatal. c. Menghindari penekanan yang terus menerus
c. Anjurkan klien untuk mengubah pada suatu daerah tertentu.
posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan
d. Perawatan luka secara aseptic dan produk yang kontra indikatif
antiseptic 2 kali sehari dengan
kompres BWC tertutup, dan ditaburi e. Antbiotika adalah antibakteri berspektrum
gerosan obat metronidazole sebanyak luas.
3 bungkus.
e. Kolaborasi dalam pemberian injeksi
Ampicillin 3 x 1 gr per IV

e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam


penampilan sekunder terhadap pembesaran mammae kiri
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi
stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang
dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara
konstruktif
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien sering dan a. Perasaan empatik dan perhatian untuk
perlakukan klien dengan hangat dan siap membantu klien dalam mengatasi
sikap positif. permasalahan yang ada.
b. Berikan dorongan pada klien untuk b. Perasaan yang diungkapakan pada
mengekpresikan perasaan dan pikiran orang yang dipercaya akan membuat
tentang kondisi, kemajuan, prognose, perasaan lega dan tidak tekanan batin.
sisem pendukung dan pengobatan.
c. Berikan informasi yang dapat
dipercaya dan klarifikasi setiap c. Informasi yang akurat memberikan
mispersepsi tentang penyakitnya. masukan dan instropeksi diri dalam
d. Bantu klien mengidentifikasi potensial menerima dirinya.
kesempatan untuk hidup mandiri d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien
melewati hidup dengan kanker, dengan kaneker.
meliputi hubungan interpersonal,
peningkatan pengetahuan, kekuatan
pribadi dan pengertian serta
perkembangan spiritual dan moral.
e. Monitor respon negatif terhadap
perubahan penampilan (menyangkal
perubahan, penurunan kemampuan e. Respon klien yang negatfi diperlukan
merawat diri, isolasi sosial, penolakan bantuan baik fisik mapun psikis-moral
untuk mendiskusikan masa depan. untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.
f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia
sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
yang terkait untuk tindakan konseling f. Dampak dari pada chemoterapi perlu
secara profesional. adanya penjelasan dan perawatan rambut
g. Konseling kesehatan secara bersama
akan lebih lebih efektif.

e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan


hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker,
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada
tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap hari, a. Memberikan informasi tentang status gizi
apakah klien makan sesuai dengan klien.
kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, b. Memberikan informasi tentang penambahan
ukuran triceps serta amati penurunan dan penurunan berat badan klien.
berat badan. c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang buruk.
lambat dan pembesaran kelenjar
parotis. d. Kalori merupakan sumber energi.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dengan intake
cairan yang adekuat. Anjurkan pula
makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau e. Mecegah mual muntah, distensi berlebihan,
busuk atau bising. Hindarkan dispepsia yang menyebabkan penurunan
makanan yang terlalu manis, nafsu makan serta mengurangi stimulus
berlemak dan pedas. berbahaya yang dapat meningkatkan
ansietas.
f. Ciptakan suasana makan yang f. Agar klien merasa seperti berada dirumah
menyenangkan misalnya makan sendiri.
bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
latihan moderate sebelum makan. makan/membangkitkan selera makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang
problem anoreksia yang dialami h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
klien. (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Kolaboratif
- Amati studi laboraturium i. Kolaborasi
seperti total limposit, serum - Untuk mengetahui/menegakkan
transferin dan albumin terjadinya gangguan nutrisi sebagi
- Berikan pengobatan sesuai akibat perjalanan penyakit, pengobatan
indikasi dan perawatan terhadap klien.
- untuk memberikan makanan - Mempermudah intake makanan dan
secara enteral, imbangi dengan minuman dengan hasil yang maksimal
infus. dan tepat sesuai kebutuhan.

C. IMPLEMENTASI
TGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
25/2/2002 08.30 a. Mencuci tangan S
Dx 1 dan memnggunakan hands scoen bila Klien mampu meng-
identifikasi tanda-tanda
akan melakukan tindakan perawatan
infeksi lanjut (pans badan,
luka aseptic dan antiseptic dengan nyeri, nanah, dan gangguan
istirahat) dan berpartisipasi
menaburi gerusan obat metronidazole
dalam tindakan pecegahan
sebanyak 3 bungkus dan ditutup in-feksi yang lebih luas
(menjaga kebersihan TT
dengan kasa. dan lingkungan terutama
sekitar luka)
09.00 b. Mengobservasi
O
semua sistem untuk melihat tanda- Tidak menunjukkan tanda-
tanda infeksi dan tingkatkan daya tanda infeksi lebih luas
tahan tubuh klien dengan makan dan (suhu 36,8oC), dan
minum cukup (NS TKTP dan air penyembuhan luka dari
09.15 >1500 cc) tepi, nanah minimal, luka
c. Melakukan merah, nekroting.
Kolaboratif dalam memerikan A.
12.00 antibiotik ampicillin 1 gr per IV Masalah tetap
d. Menganjurkan P
klien dan keluarga ikut menjaga Lanjutkan intervensi
personal hygine klien dan lingkungan a,b,c,d,e,dan f.
dengan baik. I
e. Memonitor Melanjutkan Intervensi
temperature suhu 37,2 C o
sesuai rencana
f. Mengurangi/
batasi prosedur invasif dan jaga S
aseptik prosedur. Klien dapat mengurangi
rasa cemasnya dengan
diajak ngobrol
Klien menunjukkan
koping yang efektif serta
mampu berpartisipasi
dalam pengobatan dan
tindakan
Dx. 2 08.00
O
a. Mempertahankan kontak dengan Klien tampak rileks dan
klien, bicara dan sentuhlah dengan dapat melihat dirinya
wajar dan menjelaskan kontrak yang secara obyektif.
akan dilakukan pada klien dan Skala cemas ringan,
keluarganya keringat (+), nadi 88
08.15 b. Mengatur lingkungan yang tenang kali/menit
dan nyaman. A
c. Memberikan informasi tentang Masalah teratasi sebagian
penyakit, penatalaksanaan, prognosis P
secara akurat. Lanjutkan intervensi c,d,e,f
- Tindakan pada penyakitnya I
berupa biopsy dilakukan untuk Melanjutkan Intervensi
mengidentifikasi penyakitnya.
- Bila ada hasil dapat
dilakukan tindakan operasi,
09.30 radiasi atau kemoterapi
d. Memberi kesempatan pada klien
untuk mengekspresikan rasa marah, S
takut, konfrontasi. Beri informasi Klien mengatakan bahwa
dengan emosi wajar dan ekspresi setiap hari dirawat luka 2
yang sesuai. kali
e. Memonitor koping yang tidak efektif O
seperti kurang interaksi sosial, Klien dapat meng-
ketidak berdayaan dll. identifikasi intervensi yang
11.00 f. Menganjurkan dan melibatkan berhubungan dengan
keluarganya untuk mengembangkan kondisi spesifik
interaksi dengan support system. pencegahan komplikasi
dan percepatan
penyembuhan .
Dx. 3 09.15 a. Memonitor perkembangan integritas Luka merah 10x10, pus
kulit untuk melihat adanya efek sedikit, nekroting (+) 5x5
pengobatan yang telah diberikan, dan A.
mengamati penyembuhan luka serta Masalah belum teratasi
tanda infeksi P
10.00 b. Melakukan perawatan luka secara Lanjutkan intervensi
aseptic dan antiseptic 2 kali sehari a,b,c,d
dengan kompres BWC tertutup, dan I
ditaburi gerosan obat metronidazole Melanjutkan intervensi
sebanyak 3 bungkus.
c. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian injeksi Ampicillin 1 gr
per IV
d. Menganjurkan klien untuk tidak
menggaruk bagian yang gatal.
e. menganjurkan klien untuk mengubah
posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali

D. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN


26/2/2002 1 S
14.30 2 Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
3
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu37,2 oC), dan
penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
17.00 S
Klien merasa senang bila diajak ngobrol dan memberi tahu tentang
14.30 tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan sehari untuk penyakitnya
(seperti membeli obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84 kali/menit
Klien mengucapkan terima kasih telah dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
17.00
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
14.30 apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
17.00 Melanjutkan intervensi

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN


27/2/2002 1 S
14.30 2 Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
3
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9 oC), dan
penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
17.00 Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
14.30 Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
Keluarga menunjukkan hasil biopsy
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil biopsy adalah tumor jinak,
tidak ada keganasan
17.00 Memberi penjelasan bahwa untuk operasi merupakan tanggung jawab dr.
yang merawat dan keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar
operasinya berjalan lancer.

S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
14.30 apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy
membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
17.00 Melanjutkan intervensi

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN


28/2/2002 1 S
08.00 2 Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
3
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9 oC), dan
penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapat nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
09.30
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
08.30
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena takut sakit bila operasi
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
O
Klien tampak tegang, berkeringat
Skala cemas sedang, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik, konsentrasi masih baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar
operasinya berjalan lancer.
Menjelaskan tentang prosedur operasi :
09.30
- persipan pre operasi (persetujuan tindakan, puasa, urus
perut, persiapan mental)
- Menjelang operasi disuntik untuk tenang sebelum masuk
kamar operasi
- Di kamar operasi akan dibius umum , sehingga tidak sadar,
tidak merasakan nyeri.
- Setelah selesai operasi akan di rawat di ruang pemulihan
sampai sadar dan kembali keruangan
- Selam sadar mungkin timbul rasa nyeri dan akan diberikan
suntikan mengurangi nyeri
Memberi gambaran bagaimana operasi, nyeri pada klien lainny yang ada
disebelahnya.
E
Klien ingin cepat sembuh dan bersedia dilakukan operasi
Klien mengatakan tidak apa-apa hilang mammae kirinya asal penyakitnya
hilang dan sembuh bias pulang kampong.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
08.30 Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy
membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
09.00 Melanjutkan intervensi
Patofisiologi

MAMMAE
Faktor predisposisi :
anak pertama lahir serelah usia 35
tahun
Estrogen dan progesterone
tidak kawin/nulipara setelah 35
menarche kurang aari 12 tahun
menopause dating terlambat lebih
dari 55 tahun,
pernah mengalami infeksi, trauma a
Hipopise anterior/posterior
adanya kanker payudara
positif
kontralateral,
pernah mengalami operasi
ginekologis-tumor ovarium
radiasi dindingKeluhan
dada
Hiperplasi sel parenkim, areola, papilla
riwaya
Mungkin
tkeluarga
tidak ada
ada yang menderita
mamae Masalah keperawatan :
kanker
tumor mammae umumnya
takut dan cemas
kontrasepsi oral
tidak nyeri
ketidaktahuan tantang penyakit
ulkus/perdarahan dari ulkus
kurang efektifnya terapi
erosi putting susu
risiko komplikasi
perdarahan.keluar cairan dari
Tomur mammae gambaran tubuh
putting susu
nyeri pada payudara
kelainan bentuk payu dara
parenkim, stroma,
keluhan karena metastase

MAMMOGRAFI, USG ABDOMEN, BIPOSI, THORAK AP/PA

Masalah pre operasi : Masalah post operasi

cemas nyeri

takut kurang pengetahuan


risiko infeksi
kurang pengetahuan
body image
deficit ekonomi
Tumor padat Tumor kistik Nipple discharge Non palpable
tidak efektifnya terapi Mass
Nipple Discharge
risiko komplikasi
Jinak
ganas

OPERASI
CHEMOTERAPI
RADIASI

Anda mungkin juga menyukai