EVALUCACIN DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE.

Anexo A
Historia Clnica
Cecilia Thorne y Monserrat Moreno
1. DATOS DE AFILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS_______________________________________APODO_____________
EDAD_____SEXO_____ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO____________________________
CENTRO EDUCATIVO_______________________GRADO O NIVEL_______________________
REFERIDO POR_________________________ INFORMANTE (S)_________________________
FECHA DE LA PRIMERA ENTREVISTA_____________DIRECCIN_____________________
TELEFONO________________CAMBIOS DE RESIDENCIA_____________________________
PRUEBAS ADMINISTRADAS
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

FECHA
______________
______________
______________
______________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA

Cundo se iniciaron los sntomas?____________________________________________________
Evolucin
Estado Actual ____________________________________________________________________
Actitud de los padres en relacin a la afeccin __________________________________________
Actitud del nio en relacin a la afeccin ______________________________________________
Cul creen que es el origen de sus problemas? __________________________________________
Cmo creen que se curar? _________________________________________________________
Consultas y tratamientos anteriores (especialista, fechas y duracin) _________________________
Se encuentra actualmente bajo atencin especializada? Con quin? ________________________
III. DATOS FAMILIARES
1. Padre
Nombre _______________________________________________ Edad_______________
Lugar y fecha de nacimiento ___________________________ Nivel de estudios _________
Ocupacin _______________________ Trabajo Actual _____________________________
Estado civil actual _______________________ Situacin conyugal actual______________
2. Madre
Nombre _______________________________________________ Edad_______________
Lugar y fecha de nacimiento ___________________________ Nivel de estudios _________
Ocupacin _______________________ Trabajo Actual _____________________________
Estado civil actual _______________________ Situacin conyugal actual______________
Compromisos anteriores del padre y de la madre___________________________________

EVALUACIN PSICOLGICA
1. Componentes de la constelacin familiar:
Nmero de hermanos _______ posicin en la familia __________personas que conviven con el nio
(nombre, edad, sexo, grado de parentesco, estado de salud y relacin con el nio.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
4. Antecedentes de afecciones. Ha habido o hay en la familia enfermos mentales? (retardo mental,
psicosis, depresin, ciegos, sordos, epilpticos, alcohlicos, delincuentes, frmacodependientes)
___________________________________________________________
Antecedentes Psicosomticos (alergias, asma, hipertensin, lcera) _______________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________Otras
enfermedades (Diabetes) ____________________________________________________
Ha habido en el grupo familiar personas que se hayan demorado en hablar, que hablan o hayan
hablado con dificultad?__________ Personas torpes en sus movimientos o zurdos? _________
Personas a quienes les cost aprender a leer o a escribir? ______________________________
_____________________________________________________________________________

IV.PERODO PRENATAL Y PERINATAL

Hubo dificultad en la concepcin? (abortos anteriores) _________ Fue el nio deseado? ____
Fue el sexo del nio deseado? ______ Caractersticas del embarazo (control mdico,
enfermedades, accidentes, rubola, hemorragias, convulsiones, problemas de presin, peso, etc.)
_____________________________________________________________________________
Recibi frmacos o rayos X durante el embarazo? _______________ Estado emocional de la madre,
hechos significativos (muertes, accidentes). ___________________________________
Relacin de pareja _____________________________________________________________
Tiempo de gestacin (a trmino, prematuro) ___________ Dnde ocurri el parto? Quin la
acompaaba? _________________________________________________________________
Cunto pes? ___________ Cunto midi? ____________ Tiempo que demor el trabajo de
parto.________________________________________________________________________
Fue parto normal ________ inducido_________ cesrea_______se emplearon anestesia______
Frceps______vacuum _______ Presentacin del nio y estado de salud. __________________
Hubo ictericia, asfixia, cianosis o malformacin? ___________ llor enseguida al nacer? ___
Se lo coloc en la incubadora? ___________________________________________________
Tuvo convulsiones u otro dato de inters?__________________________________________
Reaccin de los padres frente al parto y frente al nio__________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO.

1. Alimentacin (caractersticas iniciales) _____________________ Lactancia Natural________
Mixta _________ Artificial _______ reflejo de succin __________ Clico de gases ________
Vmitos________Hasta cundo tom la mamadera __________________________________
Cmo se le retir? ________________ Actualmente___________________ 2. Sueo (caractersticas
iniciales) _____________________ Hasta cundo durmi con los padres? ____________________
us algn objeto para dormir? (chupete, frazadita, mueca) ___________ Por qu se le dio?
___________________________________________ hasta que edad? __________ le dio algn
nombre especial? __________ Quin y cmo lo haca dormir al beb?
_______________________________________________________________
cmo y con quin duerme el nio actualmente? ______________________________________
Necesita compaa? ________ Horas de sueo ________ Pesadillas ______ temores nocturnos
_________ Transpiracin _________ Rechinar de dientes ________ sonambulismo _________
Otros ________________
3. cuidados
La madre trabajaba?_______ A partir de que edad la madre reanuda su trabajo? ___________
Horario ________________________ Con quin se quedaba el nio? ____________________
Hubo cambios de personas? __________________________ Actualmente quin se ocupa del nio?
________________________________________________________________________
4. Desarrollo Psicomotor
Primera sonrisa _______ Fijacin de la cabeza ________Cundo pudo darse vuelta por s mismo?
______ Cundo se sent sin ayuda? _________ Cundo Gate? _________________
Cundo se levant y se sostuvo de pi? ____________ Cundo empez a andar? __________
Tuvo problemas al empezar a andar? (pi plano, empleo de aparatos ortopdicos) __________
Tiene Habilidad en actividades de control grueso? ( Ftbol, voleibol, carreras, saltar) ________
Tiene habilidad en actividades de control motor fino? (pintar, recortar, escribir, rompecabezas, lego)
______ emplea bien cubiertos y vasos? _______________________________________
Desde Cuando? ______ cundo aprendi a vestirse solo, sabe abrochar botones, usar cierres, hacer
lazos, como los hace?_______________________________________________________
Es diestro o zurdo? ____________ De pequeo que mano empleaba espontneamente? _____
5. Control de Esfnteres.
Cundo empez el control? Da _______ Noche_______ Quin fue la persona encargada de
ensearle? _____________ Qu dificultad encontr en ese aprendizaje? __________________
Cmo se maneja con sus necesidades en la actualidad? __________ Trastornos (enuresis, encopresis,
diurno/ nocturno) _____________________ Ha Habido o hay familiares con problemas de enuresis o
encopresis? _______________________________________________
6. Desarrollo del lenguaje.
Cundo empez a hablar? (palabras- frases) ________________ Su lenguaje era claro y correcto?
__________ Cmo evolucion? ____________ presenta defectos en el lenguaje? __
Ha recibido terapia de lenguaje? __________________________________________________
Tiene habilidad para relatar acontecimientos? ___________ Utiliza bien el lenguaje? _______
Organiza Bien sus ideas? _________________

7. Hbitos de independencia
Come solo?__________ Desde Cundo? __________ Se viste solo? _________Elige su propia
ropa? _________ Se baa solo? _________ Se lava solo? __________ Hace mandados fuera de
casa? ___________________
8. Desarrollo socioemocional.
Qu dificultades tienen los padres en la educacin de la nia en su casa? __________________
_____________________________________________________________________________
Cmo describiran a su hijo? ____________________________________________________
Alegre ______, triste ______, egosta, _______, amigable _______, Hurao_______ celoso ___
Mentiroso _______, fantasioso _________, llorn _______, independiente ________________
Dependiente _________, rencoroso _________, sensible ________, Frgil ________, Tmido _
Con iniciativa _______, nervioso _______ pleitista ______, otros ________________________
Miedos ____ A que le teme? ____________________________________________________
Pataletas: Cundo? Cmo?_____________________________________________________
Cmo reaccionan sus padres? ____________________________________________________
Pelea con frecuencia? _________________ Sabe defenderse? ___________ Relata sus peleas?
______________ relacin con sus hermanos, Padres (Celos, Preferencias)
_____________________________________________________________________________
Cmo se imaginaban que sera y cmo es ahora? ____________________________________
_____________________________________________________________________________Que
le gusta y Que le disgusta a su hijo? ___________________________________________
A que le gusta jugar a su hijo? ___________________________________________________
Qu juegos prefiere? ___________________________________________________________
Prefiere Jugar slo? ___________ Con que y con quin juega? ________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo trata a sus juguetes? ________________Cmo se lleva con sus compaeros? ________
Prefiere jugar solo? _________________juegos dramticos: A quien representa con ms frecuencia,
personajes? __________________________________________________________
Ve TV? _______ Cunto tiempo? _________________ Cules son sus programas favoritos?
_____________________________________________________________________________
Le gusta leer o que le lean cuentos, libros? _________________________________________
Quin le lee? _____________ Cambios de residencia y viajes: Reacciones________________
_____________________________________________________________________________
Cundo se lo castiga? __________________________ Cmo y quin imparte el castigo?
_____________________________________________________________________________
Se cumplen los castigos? ________________ Cmo reacciona el nio? __________________
Hay acuerdo entre los padres? _______________ frente al nacimiento de un hermano Qu reaccin
ha tenido? _____________ Qu informacin tiene sobre el nacimiento, la diferencia de sexos?
_____________________________________________________________________
Quin proporciona la informacin, nombre que dio a los genitales? ______________________
_____________________________________________________________________________
Se exhiben desnudos? _____________________ Juegos sexuales: Masturbacin ___________
Actitud de los padres? ______________________

VI. HISTORIA DE SALUD

Ha padecido de sarampin _____, Rubola_____, Varicela_____, tos convulsa______,
difteria_____, alergias______, traumatismos craneales_______, diarreas o clicos______,

Paperas______, otros traumatismos_______________________, otras enfermedades ___________,

intervenciones quirrgicas _______, hospitalizaciones____, intoxicaciones _____, fiebres
altas_______, accidentes_______, otros________. Ha presentado problemas neurolgicos? (Dolores
de cabeza, ausencias, convulsiones, prdidas de conocimiento, visin doble, entumecimiento,
debilidad, prdida de equilibro) _______________________________
Aparatos especiales (pies, boca) __________________________________________________
Cunto tiempo?_____________
Audicin: Se le ha efectuado algn chequeo?______ Hay algn indicio de problema? ______
Hay antecedentes de dificultad en la familia? _____________________ Visin: Se le ha efectuado
algn chequeo?________Hay algn indicio de problema? ________Hay antecedentes de dificultad
en la familia? ____________________________________________
VII. HISTORIA EDUCACIONAL.
Ha asistido a una guardera o cuna infantil? (edad, duracin) ______Tuvo dificultades? ____
Edad en que ingres al jardn y reaccin del nio _____________________________________
Cunto tiempo estuvo en el jardn? ________________ A que colegios postul? __________
Cmo reaccion frente al examen? __________ En cul ingres?_______________ Edad en que
ingres al colegio _________ Hubo dificultad en el proceso de aprendizaje? Lectura: s-no
Escritura: s-no; aritmtica: s-no; _________________________________________________
Qu opinin tienen los profesores del nio? ________________________________________
Cmo aprende? le agrada aprender cosas nuevas? __________________________________
Ha habido cambios de escuela?________ Por qu razones? ___________________________
Ha repetido de ao? ________ Por qu ? _________________________________________
Cmo reaccion el nio? _______________________________________________________
Ha habido variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia el maestro o la maestra y la escuela?
_____________________________________________________________________
Cunta tarea escolar le dejan? ____________ Hay preocupacin exagerada por cumplir los deberes
o es flojo? _____________________________________________________________
Con quin hace las tareas? ____________________ Dnde las hace? ___________________
____________________________________________________________________________
Tiempo que emplea _____________ Participa en actividades o actuaciones? ______________
Hay problemas de conducta? ____________________________________________________
Lo ha entrevistado el psiclogo escolar u otro personal educativo especial? _______________
Tiene algn informe oral u escrito de evaluaciones? __________ recibe apoyo pedaggico fuera del
colegio?_________ Con quin? ____________ Desde cundo? ________________
Se observan resultados?_____________ Qu calificaciones obtiene? ___________________
Realiza otras actividades? (msica, idiomas, teatro, deportes, etc.) ______________________
VIII. VIDA COTIDIANA
Un da de vida del nio.
Fines de semana_______________________________________________________________
Vacaciones___________________________________________________________________
Cumpleaos, Se lo celebran? __________ Le gusta? ________________________________

IX. HISTORIA FAMILIAR (de ambos padres)

Cmo fue la infancia de ustedes?

Padre _______________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
Qu tipo de matrimonio tuvieron sus padres?
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
Cuntos hermanos tenan? Cmo se llevaban entre s? Ahora, Cmo se llevan?
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
Recuerdos gratos e ingratos de la infancia
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
A que edad fueron al colegio? Tuvieron problemas de aprendizaje o de conducta?
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
Cmo fue la adolescencia? (rebeldes, retrados, enamorados, drogas, etc.)
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________
Cmo se conocieron?__________________________________________________________
Cunto tiempo fueron enamorados, novios?________________________________________
Tuvieron relaciones pre matrimoniales? ___________________________________________
Vida sexual de la pareja (satisfechos, problemas, comparten la satisfaccin)________________
Desde la poca en que se conocieron hasta la actualidad, Cmo ha sido la relacin que han tenido?
(crisis, reaccin de los nios) ______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pensaron alguna vez en separarse? _______________ Por qu lo hicieron? ______________
_____________________________________ Frecuencia y tiempo ______________________
Las discusiones cuando las tienen, Dnde las tienen? _________________________________
Motivo: De que manera discuten?___________________________ Qu haca el nio en ese
momento? _____________________________ Piensan que aunque el nio no est presente puede
percibir el problema? _____________________________________________________
Qu esperan de su hijo en el futuro?
Padre________________________________________________________________________
Madre_______________________________________________________________________