Anemia

Es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos. Los glbulos rojos le suministran el oxgeno a los tejidos corporales. Ver tambin: Causas Aunque muchas partes del cuerpo son esenciales para producir glbulos rojos, la mayor parte del trabajo se hace en la mdula sea, el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a la formacin de las clulas sanguneas. Los glbulos rojos sanos duran entre 90 y 120 das. Partes del cuerpo eliminan luego las clulas sanguneas viejas. Una hormona llamada eritropoyetina producida en los riones le da la seal a la mdula sea para producir ms glbulos rojos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de los glbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina. Las posibles causas de anemia abarcan: Ciertos medicamentos Enfermedades como cncer, colitis ulcerativa o artritis reumatoidea Genes (algunas formas de anemia, como la talasemia, pueden ser hereditarias) Insuficiencia renal Prdida de sangre (por ejemplo, por perodos menstruales abundantes o lceras estomacales) Dieta deficiente Embarazo Problemas con la mdula sea, como el linfoma, la leucemia o el mieloma mltiple Problemas con el sistema inmunitario que causa destruccin de clulas sanguneas (anemia hemoltica) Ciruga del estmago o los intestinos que reduce la absorcin del hierro, la vitamina B12 o el cido flico Anemia por deficiencia de B12 Anemia por deficiencia de folato Anemia ferropnica Anemia por enfermedad crnica Anemia hemoltica Anemia aplsica idioptica Anemia megaloblstica Anemia perniciosa Anemia aplsica secundaria Anemia drepanoctica Talasemia

Sntomas

Los posibles sntomas abarcan: Dolor torcico Vrtigo o mareo (especialmente al pararse o con esfuerzo) Fatiga o falta de energa Dolores de cabeza Problemas para concentrarse Dificultad para respirar (especialmente durante el ejercicio)

Algunos tipos de anemia pueden tener otros sntomas como: Estreimiento Problemas para pensar Hormigueo

Pruebas y exmenes El mdico realizar un examen fsico y puede encontrar: Piel plida Frecuencia cardaca rpida

Algunos tipos de anemia pueden causar otros signos o sntomas que se detectan en un examen fsico. Los exmenes de sangre para diagnosticar algunos tipos de anemia pueden abarcar: Niveles sanguneos de vitamina B12, cido flico y otras vitaminas y minerales Anlisis de mdula sea Conteo de glbulos rojos y nivel de hemoglobina Conteo de reticulocitos Nivel de ferritina Nivel de hierro

Se pueden hacer otros exmenes para identificar problemas de salud que pueden causar anemia. Tratamiento El tratamiento se debe orientar hacia la causa de la anemia y puede incluir: Transfusiones de sangre Corticoesteroides u otros medicamentos para inhibir el sistema inmunitario Eritropoyetina, un medicamento que ayuda a que la mdula sea produzca ms clulas sanguneas Suplementos de hierro, vitamina B12, cido flico u otras vitaminas y minerales

Pronstico El resultado depende de la causa. Posibles complicaciones

La anemia severa puede causar niveles bajos de oxgeno en rganos vitales, como el corazn, y puede llevar a que se presente un ataque cardaco. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si presenta cualquier sntoma de anemia o algn sangrado inusual.
planear los cuidados de enfermera para asegurar periodos prolongados en que el nio no sea molestado por las rutinas del hospital, procedimientos, tratamientos, etc. Observar los signos iniciales de fatiga, irritabilidad, hiperactividad, etc. Administrar sangre segn prescripcin Comprobar si el nio conserva buena higiene corporal general. Proporcionar una dieta alta en vitaminas, caloras y hierro. Proporcionar suplementos alimenticios y vitaminas cuando sea necesario. Evitar exponerlo a otros nios con resfros, infecciones etc. Tener siempre la seguridad de lavarse muy bien las manos y advertir a los visitantes que tambin lo hagan. Informar al mdico cualquier aumento de la temperatura. Permitir que el nio maneje equipo usado para pruebas y procedimientos(torniquetes, jeringas, etc.) Explicarle todos los procedimientos y el plan teraputico en forma que pueda comprenderlos. Dejarlos que limpien la zona para venipuntura o puncin digital.

LEUCEMIA
QU ES?
Cuando las clulas sanguneas inmaduras (los blastos) proliferan, es decir, se reproducen de manera incontrolada en la mdula sea y se acumulan tanto ah como en la sangre, logran reemplazar a las clulas normales. A esta proliferacin incontrolada se le denomina leucemia.

CAUSAS
La causa de la leucemia se desconoce en la mayora de los casos. Sin embargo, est demostrado que no es un padecimiento hereditario o contagioso. La mayor parte de las veces se presenta en nios previamente sanos. Por tratarse de una proliferacin de clulas inmaduras y anormales en la sangre, a la leucemia se le considera un "cncer de la sangre".

SNTOMAS DE LEUCEMIA
Los primeros sntomas son cansancio, falta de apetito o fiebre intermitente. A medida que la afeccin avanza aparece dolor en los huesos, como resultado de la multiplicacin de las clulas leucmicas en el sistema seo. Tambin aparece anemia, cuyas caractersticas son palidez, cansancio y poca tolerancia al ejercicio, fruto de la disminucin de glbulos rojos.

Asimismo, la reduccin del nmero de plaquetas provoca hemorragias espordicas y la aparicin de manchas en la piel (petequias) o grandes hematomas, a consecuencia de hemorragia causada por golpes leves. Adems, pueden presentarse hemorragias a travs de nariz, boca o recto. Una de las hemorragias ms graves es la que se presenta a nivel cerebro, la cual puede ocurrir si el nmero de plaquetas desciende en forma severa. Otra posible consecuencia es la baja en el nmero de glbulos blancos (leucocitos), situacin que repercute en las defensas del nio contra las infecciones.

TIPOS DE LEUCEMIA
Existen cuatro tipos principales de leucemia, denominados en funcin de la velocidad de progresin y del tipo de glbulo blanco al que afectan. Las leucemias agudas progresan rpidamente; las leucemias crnicas se desarrollan de forma lenta. Las leucemias linfticas afectan a los linfocitos; las leucemias mieloides (mielocticas) afectan a los mielocitos. Los mielocitos se transforman en granulocitos, otra manera de denominar a los neutrfilos.

DIAGNSTICOS
Es difcil lograr el diagnstico de la leucemia cuando sta inicia, ya que sus primeros sntomas son parecidos a los de otras enfermedades tpicas de la niez. Estos sntomas son: cansancio, falta de apetito o fiebre intermitente. Es debido a esta situacin que los padres suelen culparse por la demora en el diagnstico, cuando incluso para el mdico resulta complicado reconocer esta situacin en su primera etapa.

TRATAMIENTOS
El tratamiento recomendado en este tipo de padecimiento es la quimioterapia. En sta se emplean diversos medicamentos especiales destinados a destruir las clulas leucmicas. Dicho tratamiento tiene tres fases: la de induccin a la remisin, la de consolidacin y la de mantenimiento. En la fase de induccin a la remisin, cuya duracin es de cuatro a cinco semanas, se intenta destruir la mayor cantidad de clulas malignas. Cuando ocurre la remisin, es decir el control temporal de la afeccin, el nio suele lucir normal, ya que los sntomas de la leucemia desaparecen. En ciertas ocasiones la remisin es apenas parcial, por esta razn algunos sntomas no desaparecen del todo. Slo un pequeo porcentaje de los parientes no logra entrar en remisin. La fase de consolidacin dura de dos a tres semanas, mientras que la de mantenimiento debe llevarse a cabo hasta completar tres aos de tratamiento.

Actividades:

Antes de administrar la quimioterapia, verificar la concentracin de hemoglobina y hematocrito para estar pendiente de los efectos del frmaco en el organismo. Buscar manifestaciones txicas durante la quimioterapia, tales como irritacin local en las venas; es posible que el paciente se queje de sensacin de ardor durante la infusin de metotrexato y prednisona. Ajustar el flujo de administracin de la quimioterapia a un ritmo ms lento. Administrar los antiemticos, protectores cardiacos y del rin segn protocolo para evitar molestias. Vigilar si hay aumento de la temperatura, aspecto ruborizado, escalofros, taquicardia, aparicin de placas blancas en la boca, enrojecimiento, hinchazn, calor o dolor de ojos, odos, garganta, piel, etc. Vigilar la concentracin de granulositos circulantes, las concentraciones menores de 500/uI producen en el paciente riesgo grave de infeccin. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Evitar las posibles fuentes de infeccin: aglomeraciones, visitas innecesarias a hospitales, etc.

efinicin
Prpura. Es un sntoma (la aparicin de manchas violceas en la piel) que caracteriza a muchos trastornos hemorrgicos distintos. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Es una enfermedad que se caracteriza por una falta de plaquetas, por lo cual ocurren hemorragias en piel y otros rganos. Est causada porque los rganos inmunitarios producen anticuerpos contra las plaquetas, lo que hace que el bazo reconozca a las propias plaquetas como clulas extraas y las destruya.

Causas De La Prpura Trombocitopnica PTI

En los nios aparece tras una infeccin por virus. La PTI aguda es ms comn en los nios entre los dos y los nueve aos de edad.

Est causada porque los rganos inmunitarios producen anticuerpos (inmunoglobulina G IgG, sobre todo) contra las plaquetas, lo que hace que el bazo reconozca a las propias plaquetas como clulas extraas y las destruya.

Clnica
Los pacientes con PTI pueden permanecer asintomticos, o presentar hemorragia cutnea persistente (sobre todo en reas expuestas a los traumatismos) o hemorragias por las mucosas (epistaxis o sangrado nasal, menorragia o sangrado vaginal, equimosis). Las hemorragias internas y las hemartrosis (hemorragias articulares) son raras.

Diagnstico
El diagnstico se establece a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y el recuento de plaquetas. La hemorragia no relacionada con traumatismo no suele plantear problemas mientras el recuento de plaquetas se mantiene por encima de 20.000/mm 3 . La hemorragia traumtica puede aparecer con cifras de plaquetas entre 40.000 y 60.000/mm3. Los dems estudios de coagulacin habituales suelen ser normales, excepto la prolongacin del tiempo de hemorragia.

Tratamiento
El tratamiento es innecesario en los pacientes con trombocitopenia leve, y se reserva para los casos con hemorragia debida a trombocitopenia o los pacientes con cifras de plaquetas por debajo de 20.000/mm3. El objetivo de la terapia consiste en detener las hemorragias y elevar la cifra de plaquetas por encima de 20.000/mm3. El tratamiento consiste en: Corticoides. La prednisona se puede emplear durante 6 semanas y proporciona un porcentaje de xito de hasta el 80 %. Esplenectoma (Extirpacin quirrgica del bazo). La esplenectoma se reserva para los casos resistentes a la terapia conservadora, es raro en la infancia. Proporciona un porcentaje de xitos del 60 % al 80 %. Frmacos inmunosupresores. Estos frmacos se emplean si la cifra baja de plaquetas persiste a pesar del tratamiento con corticoides o esplenectoma. La vincristina y la vinblastina son los agentes de este tipo empleados con mayor frecuencia. Gammaglobulinas I.V.: La gammaglobulina intravenosa a dosis de 400 a 1.000 mg/kg/da se ha empleado con xito en casos de PTI refractaria. Otras opciones teraputicas. Danazol, colchicina han proporcionado un xito limitado en pacientes con PTI, al igual que la plasmafresis. El tratamiento de la PTI con anticuerpos monoclonales se encuentra en fase experimental. La PTI no se puede prevenir.

Prpura trombocitopnica trombtica

Es un trastorno de la sangre que provoca la formacin de cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario (trombocitopenia). Ver tambin: sndrome urmico hemoltico Causas Esta enfermedad puede ser causada por la falta de una enzima (un tipo de protena) que est involucrada en la coagulacin de sangre. El hecho de no tener suficiente cantidad de esta enzima provoca la coagulacin. A medida que las plaquetas se agrupan en estos cogulos, hay menos cantidad de ellas disponibles en la sangre en otras partes del cuerpo para ayudar con la coagulacin. Esto puede llevar a sangrado bajo la piel y manchas de color violeta llamadas prpura. Sntomas Sangrado en la piel o membranas mucosas Cambios en el estado de conciencia Confusin

Fatiga fcil Fiebre Dolor de cabeza Frecuencia cardaca sobre 100 latidos por minuto Palidez Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeos vasos sangrantes cerca de la superficie cutnea (prpura) Dificultad respiratoria al esforzarse Cambios en el habla Debilidad Color amarillento de la piel (ictericia)

Pruebas y exmenes Bilirrubina Frotis de sangre CSC Nivel de creatinina Nivel de deshidrogenasa lctica (DHL) Biopsia de la membrana mucosa Conteo de plaquetas Anlisis de orina

Tratamiento Se utiliza el intercambio de plasma (plasmafresis) para remover los anticuerpos anormales de la sangre y reponer la enzima faltante. Primero, se le sacar la sangre como si usted estuviera donndola. La porcin de plasma de la sangre se pasa a travs de un separador celular. Se guarda la porcin restante de la sangre, se le agrega plasma y se le retorna a usted a travs de una transfusin sangunea. Este tratamiento se repite diariamente hasta que los exmenes de sangre muestren mejora. Las personas que no responden a este tratamiento o que presentan recurrencias frecuentes pueden requerir una ciruga para extirparles el bazo o pueden necesitar que les den medicamentos para inhibir el sistema inmunitario (como los corticosteroides). Pronstico El intercambio de plasma ha mejorado el pronstico de esta enfermedad y la mayora de los pacientes ahora se recupera por completo. Sin embargo, algunas personas pueden morir a causa de esta enfermedad, en especial si no se detecta inmediatamente. En las personas que no se recuperan, la afeccin puede volverse prolongada (crnica). Posibles complicaciones Insuficiencia renal Bajo conteo de plaquetas (trombocitopenia) Bajo conteo de glbulos rojos (causado por su descomposicin prematura) Problemas del sistema nervioso Sangrado intenso (hemorragia)

Accidente cerebrovascular

Prevencin Debido a que la causa se desconoce, no hay una forma conocida de prevenir esta afeccin.

Hemofilia

Cuando una persona se hace una herida, sangra porque se corta un capilar o un vaso sanguneo. En condiciones normales el organismo pone en accin sus mecanismos de coagulacin y la herida se cierra pronto. Cuando un vaso se daa, se estrecha, de manera que fluye menos sangre; luego, las plaquetas que hay en la sangre se unen y forman una especie de muro que cierra la herida. Se forma una fina red de fibrina, creando un parche, cesa la prdida de sangre y comienza la renovacin del tejido. En la sangre estn siempre presentes los elementos necesarios (plaquetas y fibrina) para la coagulacin, haya o no haya heridas. Sin embargo, la cicatrizacin slo se producir cuando exista una orden para que las plaquetas y la fibrina hagan su trabajo y los factores de coagulacin son los mecanismos clave para que ocurra. Los factores de coagulacin son un grupo de protenas responsables de activar el proceso de coagulacin. Hay identificados 13 factores ( I, II,...XIII). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulacin o se retrasa mucho. La hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por la aparicin de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una protena coagulante denominada globulina antihemoflica (factor de coagulacin). Cuando hay carencia o dficit de algn factor de coagulacin, la sangre tarda ms tiempo en formar el cogulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapn para detener la hemorragia. Hay dos variedades de hemofilia: Hemofilia A: hay un dficit del factor VIII de coagulacin. Hemofilia B: hay un dficit del factor IX de coagulacin.

Causas

Es una enfermedad gentica que se transmite de padres a hijos. El anlisis de los rboles familiares o genealogas en familias con afectados de hemofilia A o B, demostr que esta enfermedad slo se manifestaba en los varones relacionados por va materna y que, por tanto, debera consistir en una anomala hereditaria que se produca por algn defecto en el cromosoma X (herencia ligada al sexo). Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estructura bsica de la vida. En cada clula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X , Y. El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y. El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, relacionados con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo y no podr producir ese factor de coagulacin. La mujer se comportar como portadora de la enfermedad y el hombre la padece (y transmite a la descendencia). La mujer para manifestar la enfermedad necesitara dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.

Mapa gentico hemofilia

Hemoflico YX

Mujer sana XX

Portadora XX

Hijo sano YX

Hijo sano YX

Portadora XX

Portadora XX

Hombre sano YX

Hijo hemoflico XY Portadora XX Hijo hemoflico XY

Portadora XX

Hijo sano XY Hemoflico XY

Hija sana XX

Hija hemoflica XX

Hijo sano XY

Hija Portadora XX

En el caso de hija hemoflica es una situacin mortal.

Epidemiologa
La epidemiologa es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones geogrficas, demogrficas, estado socioeconmico, gentica, edad y causas infecciosas. Los epidemilogos estudian la relacin entre estos factores as como los patrones de migracin y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad. En la mayora de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la familia. Los varones heredan la hemofilia de sus madres, aunque ellas generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son portadoras. La incidencia de esta enfermedad es: Aproximadamente de forma hereditaria en un 60%. Por mutacin de tipo gentico y sin antecedentes en las familias en un 40%.

Este porcentaje en la actualidad est cambiando como consecuencia de los avances cientficos que permiten la eleccin del sexo de los bebs. Actualmente, en Espaa la incidencia de personas nacidas con hemofilia es uno de cada 15.000 nacimientos.

Sntomas
El principal sntoma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o espontnea. Las hemorragias ms graves son las que se producen en: Articulaciones. Cerebro. Ojo. Lengua. Garganta. Riones.

Hemorragias digestivas y genitales.

La hemartrosis es la manifestacin clnica ms frecuente en los hemoflicos. Consiste en un sangrado intraarticular que se origina por un trauma o de manera espontnea. Slo se afectan las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulacin, se originan deformidades, actitudes viciosas y atrofias musculares (artropata hemoflica).

Diagnstico

El diagnstico del tipo de hemofilia y su grado de gravedad se hace mediante la historia clnica y un anlisis de sangre para la medicin, en el laboratorio, a travs de pruebas especiales de coagulacin, de los niveles de los diferentes factores. El objetivo es establecer el diagnstico y la severidad de la enfermedad. De acuerdo con ello, se decidir el tratamiento ms adecuado a seguir.

Pronstico
En la actualidad, gracias a los modernos tratamientos de concentrados antihemoflicos de factor VIII y IX y las medidas preventivas, la calidad y expectativa de vida de los pacientes es prcticamente igual que la de los sanos. La investigacin cientfica sigue su curso, y se espera poder llegar a encontrar un tratamiento y cura eficaz, gracias a la ingeniera gentica, en un plazo no muy lejano.

Tratamiento

No hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando el factor de coagulacin que falta, el factor VIII o el IX.

El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantsimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. La obtencin de factores de coagulacin a partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisin de virus, sobre todo el VIH (SIDA), lo que ha supuesto un grave retroceso en la vida de los hemoflicos. A mediados de la dcada de los 80 se introdujeron los primeros mtodos de inactivacin viral en los concentrados liofilizados, transformndolos en productos mucho ms seguros. Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen los derivados del plasma ms seguros; se estn evaluando e introduciendo constantemente tecnologa punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos, como los priones, que podran representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano. En los ltimos aos, el desarrollo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se estn desarrollando preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII recombinante se produce a partir de clulas cultivadas en laboratorio. Se encuentra en investigacin la terapia gnica, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente, aportando la informacin que falta para fabricar la protena deficitaria causante de la enfermedad.

Medidas preventivas
Asesoramiento gentico

En las familias en las que algn miembro se encuentre afectado es importante detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento gentico. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo de la familia se platee tener descendencia. El asesoramiento debe considerar dos aspectos: Datos que indican la gravedad de las manifestaciones hemorrgicas. El conocimiento de que las mujeres de una familia con pacientes hemoflicos son portadoras de la enfermedad. La familia debe conocer las implicaciones de la enfermedad, cmo se hereda, la probabilidad de que vuelva a suceder y las alternativas que existen. El asesoramiento gentico debe ser un proceso educativo e informativo, pero de ningn modo impositivo. Hay dos tipos de mujeres portadoras: Portadoras obligadas

Son hijas de hemoflico o han tenido un hijo hemoflico y existe en su familia un paciente afectado. Portadoras probables

Las hijas de una portadora obligada, la madre de un caso espordico, pues una proporcin de los mismos corresponde a nuevas mutaciones. Aqu tambin se incluye a las hermanas, hijas u otras mujeres de ascendencia materna. Vacunacin Los padres deben seguir las pautas que le marquen en su centro mdico con respecto a las vacunas y si recomiendan el reemplazo del factor antes de que se d la vacunacin. La aplicacin de un paquete de hielo en el lugar de la inyeccin puede evitar la contusin y reducir el riesgo de hemorragia. Los nios deben ser vacunados contra la hepatitis B y llevar una placa que indique el tipo de hemofilia que padece

Actividades:

Si tiene heridas realizar con sumo cuidado la limpieza. Administrar concentrado o crioprecipitado de plasma que contenga el factor de coagulacin necesario para la trasfusin de sangre. Evitar que la trasfusin sea demasiado rpida para reducir la posibilidad de reaccin transfusional. Aplicar plasma o concentrado teraputico segn lo indique el mdico. Conservar al nio en reposo en cama. Elegir cuidadosamente los sitios de inyeccin intramuscular y cambiarlos. Se prefiere la va subcutnea. Elegir juguetes que sean suaves y sin bordes speros. Acojinar los lados de las cunas, sitios de juegos, etc. Ofrecer lquidos y alimentos en recipientes de plstico para evitar desgarros. Proteger al nio de cadas cuando aprenda a tenerse de pie y caminar. Informar al maestro y compaeros de juegos del nio, la enfermera escolar y otros adultos sobre el problema, de tal forma que puedan apoyar las necesidades del nio y sepan qu hacer en caso de urgencia.