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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

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EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA PROFUNDA - (Caso clnico)
Natera M. A.; Gasca V.V.; Rodrguez Y. E.; Casasa A. R. "EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA PROFUNDA. (Caso clnico)" Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica septiembre 2005. Obtenible en: www.ortodoncia.ws

Dra. Adriana C. Natera Marcote. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el Centro de Estudios de Ortodoncia del Bajo (CEOB) Irapuato, Gto. Mex. adriananatera@hotmail.com Dra. Violeta Gasca Vargas. Residente del segundo semestre en la especialidad de Ortodoncia en el CEOB. violet_gvs@hotmail.com Dr. Esequiel E. Rodrguez Yez. Ortodoncista. Coordinador del CEOB. Miembro del Consejo Nacional de Ortodoncia. Fellow of the World Federation of Orthodontists (WFO). erodrigz@hotmail.com Dr. Rogelio Casasa Araujo. Ortodoncista. Director de CEOB. Miembro del Consejo Nacional de Ortodoncia. Fellow of the World Federation of Orthodontists (WFO) www.ceob.com.mx RESUMEN: El tratamiento de las mordidas profundas puede ser difcil de manejar si no hacemos un buen diagnstico del caso, y si el seguimiento del mismo no es adecuado. En este articulo se presenta el tratamiento de un paciente femenino de 10 aos de edad con mordida profunda y su evolucin al tratamiento ortodoncico. SUMMARY: The treatment of the deep bites can be difficult to manage if we don't make a good diagnosis of the case, and if the pursuit is not appropriated. In this paper we show the treatment of a 10 year-old female patient with deep bite and their evolution to the orthodontic treatment. RESUMO: O tratamento das mordidas profundas pode ser difcil de segurar senos para no fazer um diagnstico bom do caso, e se a perseguio da mesma no for adaptada. Neste que eu articulo aparece o tratamento de um paciente feminino de 10anos de idade com mordida profunda e de sua evoluo a o tratamento ortodntico. RSUM: Le traitement de de celles mordues profondes peut tre difficile manier si nous ne faisons pas un bon diagnostic du cas, et si le suivi de de ce dernier n'est pas adquat. Dans cet article se prsente le traitement d'un patient fminin de10 annes d'ge avec mordu profond et son volution au traitement ortodoncico.

INTRODUCCIN La definicin de mordida profunda segn Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.6 Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores est cubierta por los incisivos superiores.1,2 Las caractersticas en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relacin de ambas arcadas tanto superior como inferior. La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusin incorrecta, tensin excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.4 Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los msculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cndilo se desplaza hacia atrs y hacia arriba en la fosa articular.4,15 Las caractersticas clnicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes: Un tipo de cara braquiceflico, tercio inferior y dimensin vertical disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo, retroclinacin dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente.6,9,15,20.

FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/tratamiento_mordida_profunda.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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ETIOLOGA Neuromusculares Las relaciones esquelticas estn presentes en una serie de variaciones de forma y funcin del sistema neuromuscular.

Msculos de los labios y de la lengua: Estos controlan la posicin e inclinacin de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una alteracin en las fuerzas de stos se presentar una maloclusin. Msculos masticadores: Cuando las fuerzas de stos msculos se ven incrementadas se reflejar en la posicin de las piezas posteriores causando una intrusin de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

Desarrollo dentario Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandbula y el nio se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estmulo funcional para el crecimiento de la apfisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticacin posterior tambin empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusin.12 Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroclinacin acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores.1 Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la enca vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior.10 La mordida profunda es un signo clnico tpico de las maloclusiones clase II divisin 2.1 Clnicamente en stos pacientes podemos encontrar:

Relacin molar de Angle y relacin canina clase II. Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar. Apiamiento antero inferior y superior.1

Crecimiento y desarrollo Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre s y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal tambin pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandbula estrecha.3 El diagnstico de sta alteracin mediante el estudio radiogrfico y la cefalometra nos determinar si la discrepancia o la alteracin est a nivel seo o a nivel dentario y/o si est ubicada en el maxilar superior o en la mandbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clnicamente el tercio inferior de su cara disminuido.3,5,22 Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la correccin ortopdica y ortodntica. El crecimiento y la rotacin mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusin que se desarrollar y a su vez presentar varios fenmenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimiento vertical del cndilo.10 Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinacin de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviacin del patrn eruptivo dental se provocar el resto de las anomalas oclusales, como la retroclinacin, la sobremordida, la mesializacin de los segmentos bucales y el apiamiento.3,7,9,19,25 Hereditario En la clnica de ortodoncia llama fuertemente la atencin que este tipo de disgnasias se repite en varios miembros de la familia; es indudable que existe un mecanismo gentico. TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusin clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores estn fuera de sus bases seas. En ste tipo de mordida profunda se presentan los ngulo del plano palatino e IMPA disminuidos. Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteracin de crecimiento y desarrollo. En sta mordida profunda se presenta retroclinacin y retrusin de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusin la posicin adelantada del maxilar y la retrasada de la mandbula.

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Esqueltica. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandbula muy pequea y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.4 CARACTERISTICAS GENERALES Las caractersticas generales las podemos dividir en: Esqueletales:

Presencia de un retrognatismo mandibular. La base esqueletal de la regin canina mandibular es significativamente ms angosta que la correspondiente base esqueletal del maxilar superior.

Intraorales: Se consideran tres aspectos:

Anlisis de las arcadas dentarias: Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida. Inferior: Es morfolgicamente normal y revela signos caractersticos de lingualizacin y apiamiento de los incisivos inferiores.

Anlisis de las relaciones entre arcadas: Relacin Sagital: Se determina tomando en cuenta la relacin de las piezas intermaxilares como las de los molares y los caninos. Por lo regular los dientes mandibulares estn en una posicin distal con respecto a los maxilares (Clase II) 7,12. Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinacin de los incisivos superiores as como tambin de los inferiores11. Por lo general las mordidas profundas estn relacionadas con una excesiva erupcin de los incisivos superiores anteriores. Relacin vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular est aumentada la sobremordida debido a la falta de oclusin dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en contacto con la mucosa palatina11,7,9. Relacin volumtrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero segn el volumen dental puede haber espacio o apiamiento. Tambin en las mordidas profundas podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminucin transversal de la arcada inferior.

Anlisis dental en mordidas profundas: Linguoversin de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados4. Linguoversin exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversin de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada. Linguoversin de las seis piezas anteriores superiores. Los molares estn en relacin clase I o en clase II de Angle.12

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Extraorales: Este tipo de displasias altera la dimensin de el tercio inferior de la cara del paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.9 Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen esqueltico. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a cncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios estn en retrusin9. Patrn Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminucin de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al mentn y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotacin de la mandbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las caractersticas que presentan este tipo de pacientes es que por lo regular presentan un patrn facial braquiceflico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los dimetros transversales y un sellado labial perfecto.10,12,18 Anlisis Funcional: Este tipo de maloclusin condiciona a una patologa traumtica en la edad adulta ya que la presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad periodontal. Por ste sobrecierre vertical y la limitacin de los movimientos de lateralidad, el paciente tambin es ms proclive a presentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupcin lingualizada de los incisivos centrales forza a un distalamiento de la mandbula y de los cndilos mas all de la relacin cntrica8,12,13. TRATAMIENTO Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse nicamente por la dimensin vertical, si no que tambin se debe considerar la relacin sagital, la direccin y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente. La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esqueltica y el tratamiento siempre depender de la zona afectada.13,23 Otto demostr que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts opina que stos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu report que hay una correlacin entre la reduccin del ngulo interincisal y la apertura de la mordida.14 La correccin de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusin de los dientes anteriores, extrusin de los dientes posteriores o una combinacin de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusin de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de eleccin en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.23 En muchos pacientes no quirrgicos, la intrusin de los dientes anteriores es el tratamiento de eleccin. La intrusin puede estar indicada en los pacientes que muestran demasiado los incisivos y la enca superior, que tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusin genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusin. Un estudio de Gottlieb usando el arco de intrusin con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostr que no hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorcin apical visible.8 Ricketts realiza la intrusin con un arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relacin borde a borde.9,17,21 El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares ms verstiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la denticin mixta o de la denticin permanente. La intrusin de los dientes anteriores tambin puede llevarse a cabo mediante la colocacin de los brackets ms hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets ms hacia gingival.15 Tambin puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocacin de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el arco superior. Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extraccin de premolares en la dimensin vertical.6 Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes se moveran hacia lingual y profundizaran la mordida.7,24 Cuando existe una excesiva erupcin de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongacin nivelando la curva de Spee en el arco inferior.11 El mtodo usado para tratar la mordida profunda deber determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideracin al plano oclusal, competencia labial, dimensin vertical esqueltica, convexidad esqueltica y estabilidad del resultado final.8

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RETENCIN La correccin de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del tratamiento ortodntico; por consiguiente, la mayora de los pacientes requieren control de la posicin vertical de los incisivos durante la retencin. Esto se consigue fcilmente utilizando un retenedor superior removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el retenedor no separa los dientes posteriores. Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 aos, para controlar la correccin de la sobremordida suele ser necesario que el paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida durante varios aos despus de haber completado la ortodoncia con aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor solo por las noches.11,14,16 CASO CLINICO Paciente femenino de 10 aos de edad que acude a la clnica del CEOB cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes". ANALISIS EXTRAORAL La paciente presenta disminucin de tercio inferior, buen sellado labial, perfil convexo, ngulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig. 1 y 2)

ANALISIS INTRAORAL La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran fuera de arco y en infraoclusin, clase I molar derecha e izquierda, presencia de molares y caninos deciduos, lnea media facial y dental superior coinciden, lnea media dental inferior desviada a la izquierda 3 mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un apiamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior.

Fig. 4 Oclusal derecha inicial.

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial.

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Fig. 6 Oclusal superior inicial.

. Fig. 7 Oclusal inferior inicial.

ANALISIS RADIOGRFICO Radiogrficamente se observa la giroversin de los incisivos laterales superiores, presencia de los 12 grmenes dentales permanentes, buen nivel radicular y seo. Presenta un SNA de 84, SNB 79, ANB de 5, clase II esqueletal, birretroclinacin y birretrusin dental, tendencia a una mordida profunda (Ocl-SN 10) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN 28). (Fig. 8 y 9).

TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Diagnstico mediante trazo cefalomtrico. Extracciones seriadas de molares deciduos. Expansin dentoalveolar superior. Anclaje superior e inferior. Colocacin de aparatologa fija. Secuencia de arcos. Elsticos en clase II bilateral, elsticos de lnea de media y elsticos en serpentina.. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior. Arcos de intrusin. Cadena superior e inferior. Retencin con placa Hawley superior con bite plane y Hawley inferior.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO Despus de la erupcin de todos los dientes permanentes se colocaron brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llev la secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre rectangular (.017x.025") se realiz un doblez de intrusin para el segmento anterosuperior y se usaron elsticos clase II de forma bilateral de 3/16", elsticos en delta de 1/8, elsticos de lnea media y de finalizacin.(Fig. 10-22)

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Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12 Expansin dentoalveolar superior

Fig. 13 Anclaje inferior

Fig. 14 Panormica intermedia

Fig. 15 Radiografa lateral de crneo intermedia

Fig. 16 Cierre de espacios

Fig. 17 Lateral derecha intermedia

Fig. 18 Lateral izquierda intermedia

Fig. 19 Oclusal superior intermedia

Fig. 20 Oclusal inferior intermedia

Fig. 21 Panormica intermedia

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Fig. 18 Radiografa lateral de crneo intermedia RESULTADOS La apariencia facial mejor notablemente ya que se logr un perfil recto y los ngulos nasolabial y metolabial estn en norma. Se mantuvo la clase I molar y se logr clase I canina de ambos lados. El over bite desminuy de un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las lneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en inferior. Al retenedor superior se le incorpor un plano de mordida en el segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de la mordida profunda. (Fig. 23-29).

Fig. 23 Extraoral final

Fig. 24 Perfil final

Fig. 25 Frontal final

Fig. 26 Oclusal derecha final

Fig. 27 Oclusal izquierda final

Fig. 28 Oclusal superior final

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Fig. 29 Oclusal inferior final

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