LAMPIRAN : KEPUTUSAN KPU KABUPATEN DEMAK

NOMOR : 05-KWK/Kpts/KPU-Kab-012.329254/2010
TANGGAL : 9 Agustus 2010

MODEL KP1 – PPK/PPS/KPPS

CONTOH SURAT LAMARAN

(ditulis tangan)

Kepada
Yth. Ketua KPU Kab. Demak
di-
DEMAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan
Umum Bupati dan Wakil Bupati Demak Tahun 2011, berdasarkan pengumuman Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Demak Nomor 050/KPU-Kab-012.329254/VIII/2010.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang
Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Demak, Agustus 2010

Pendaftar

( ……………………. )
 MODEL KP2 – PPK/PPS/KPPS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : …………………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
3. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami : ……………………………
c. Jumlah Anak …………………………… Orang
……………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan dan : a. ……………………………………………………
alamat sekolah / perguruan b. ……………………………………………………
tinggi *) c. ……………………………………………………
d. ……………………………………………………
e. ……………………………………………………
9. Riwayat dalam kehidupan : …………………………………………………………
organisasi *) …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
10. Riwayat pekerjaan dan : …………………………………………………………
alamat pekerjaan *) …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
11. Pengalaman kepemiluan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon PPK/PPS & KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 63 tahun 2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 10 Tahun 2010.

Keterangan :   ……………………………,………………
*) memuat penjelasan Calon yang berkepentingan,
tentang jenis alamat dan Pas Foto 
jangka waktu
4 X 6 cm 
( …………………………………………)
   

 
 MODEL KP3 – PPK/PPS/KPPS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......…………………………………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : ..……………………………………………………………………………

Umur ……………………………………………/………………..……Tahun

Kebangsaan : ……………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Alamat tempat tinggal : ..……………………………………………………………………………

..……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun
1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi Anggota Partai Politik di Indonesia di tingkat manapun;
3. adalah warga Negara Republik Indonesia :
a. Agama : ........................................................................................................
b. Pendidikan : .....................................................................lulusan dari sekolah / perguruan
tinggi .......................................................................................................
c. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia
4. tidak akan menjadi Tim Kampanye dan/atau Juru Kampanye pasangan calon manapun pada
Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Demak Tahun 2011;
5. tidak akan menjadi Panitia Pengawas dan Pemantau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPK/PPS
& KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 tahun
2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010.

………………………….,……………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6.000,‐

(…….………………………………………….)

 
 MODEL KP4 – PPK/PPS/KPPS

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Nomor : …………………………………………

Dokter penguji Puskesmas ...................................................................................................................

Menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal : ………………………………………………………………………
Lahir / umur ………………………………………/………………………Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Pekerjaan : ………………………………………………………………………
5. Alamat tempat tinggal : …..………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………

berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh, nama tersebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat jasmani dan rohani / tidak sehat jasmani dan rohani *) untuk menjadi Calon Anggota
PPK/PPS/KPPS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPK/PPS
& KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 tahun
2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010.

……………………..,……...........……………………………

Dokter penguji
Cap 
Puskesmas ………………………………………………...

(………………………………………………………..)

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

 MODEL KP5 – PPK / PPS / KPPS

SURAT KETERANGAN
Nomor : .........................................................

Ketua Pengadilan Negeri ......................................................................................................

menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir / : ……………………………………………………………………………
Umur ……………………………………………/…………………..…Tahun
Kebangsaan : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini :

Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Anggota PPK / PPS / KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 63 tahun 2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2010.

……………….,………………………………

KETUA PENGADILAN NEGERI

……………………………………………….....

(………………………………………………..)

  

 
 MODEL KP6 – PPK/PPS/KPPS

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa / Lurah *)..........................…………………………………………………..

Kecamatan …………………………………………Kabupaten Demak Provinsi JAWA TENGAH.
Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir / : ……………………………………………………………………………
Umur ……………………………………/…………………..……Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Adalah benar bertempat tinggal di Desa / Kelurahan *) ……….............…………………………………
Kecamatan ………………………………………………Kabupaten Demak Provinsi JAWA TENGAH
dengan Nomor KTP ……………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63
tahun 2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2010.

………………………………..,…………………………………
KEPALA DESA / LURAH
Cap ………………………………………………

(…………………………………………..)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

 
 MODEL KP7 – PPK/PPS/KPPS

SURAT IJIN

Menunjuk Surat Keputusan Penetapan …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Memberikan ijin kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Untuk menjadi Anggota PPK / PPS / KPPS dalam Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Demak Tahun 2011,
dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak
memihak kepada salah satu pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati.

Demikian surat ijin ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 63 tahun 2009 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2010.

………………..,…………………………….
KEPALA
Cap
………………………………………………..

( ……………………………………………..)

Tembusan kepada Yth :

1. Bupati Demak;
2. Ketua KPU Kabupaten Demak;
3. Kepala BKD Kabupaten Demak;
4. Inspektur Kabupaten Demak;
5. Arsip.
 
 MODEL KP8– PPDP

SURAT KESEDIAAN MENJADI PPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : ……………………………………………………………………………

Umur ……………………………………………/…………………..…Tahun

Kebangsaan : ……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk menjadi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih untuk pelaksanaan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Demak Tahun 2011.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
PPDP.

……………….,……………………………

Yang membuat,

(………………………………………….)

               
 ...........................................,...........................

Perihal : Permohonan ijin untuk menjadi
Anggota PPK/PPS/KPPS
Kepada
Yth................................................................
......................................................................
Di –
........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

NIP : ……………………………………………………………………………

Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………

dengan ini mengajukan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS di ............................

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS sebagaimana Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63 tahun
2009 dan telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2010.

Hormat saya,

.............................................
NIP. .......................................