DisusunOleh :
NIM : P1337420114011
Kelas : 2-A1
JURUSAN KEPERAWATAN
2015/2016
Asuhan KeperawatanpadaNy. SdenganGangguan Nutrisi Terkait dengan
AnemiaDiRuangCempaka III RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
I. PENGKAJIAN
Pengkajiandilakukanpada :
Haridantanggal : Selasa, 1 Desember 2015 NamaPraktikan: Rinita Prastiwi
Jam : 12.50 WIB NIM : P1337420114011
A. BIODATA
BiodataPasien :
a. Nama :Ny. S
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Buruh Tani
h. Alamat :Mijen Rt 01/Rw 07 Demak
i. No.Reg : 721485
j. DiagnosaMedis : Anemia
k. TanggalMasuk : 25 November 2015, jam 16.30 WIB
BiodataPenanggungjawab :
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 34 tahun
c. Alamat :Mijen Rt 01/Rw 07 Demak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungandenganklien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RiwayatKeperawatanSekarang
c. RiwayatKesehatanKeluarga
2. Polanutrisidanmetabolisme
Selamasakitpasienmendapatkanasupan nutrisi 3 kali seharitetapihanyadimakan 3-
4sendok. Pasienmengkonsumsi air 8gelas (±1800cc)/hari ditambah susu 250ml.
a. Antropometri : BB: 55kg, TB:156cm, LILA: 27cm IMT:19,733 (underweight)
b. Biochemical : Hb5,6 g/dL, Ab 2,6 g/dL
c. Clinical Sign : rambuttidakrontok, mukosabibirkering, turgor kulit baik
d. Dietary : BTKTP (bubur tinggi kalori dan tinggi protein)
3. Polaeliminasi
Selamasakitklien BAK 7 kali/hari (±1200cc)
berwarnakuningdanbaukhasamoniak.Klientidakdipasangcateter.Klien BAB 1 kali/2
hariberwarnakuningdengankonsistensilunak.
4. Polaistirahatdantidur
Ketika pertama kali pasien dirujuk ke rumah sakit dan ditangani di IGD, pasien mengeluh
tidak bisa tidur tetapi setelah masuk pada ruangan pasien dapat tidur nyenyak.
5. Polaaktivitasdanlatihan
Selamasakitklien tidak melakukan ADL(Activity Daily Living) karena merasa pusing setiap kali
melakukan aktivitas.
Oleh karena ituuntukmandidan toileting klienperludibantu keluarga.
NO PolaAktivitas 0 1 2 3 4
1 MakandanMinum √
2 Toiletting √
3 Berpakaian √
4 Mobilisasiditempattidur √
5 Berpindah √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Di bantu sebagian
2 = Di bantu orang lain
3 = Di bantu orang dan peralatan
4 = Ketergantungan / tidak mampu
6. PolaPerandan Hubungan
Sebelum dan sesudah sakit pasien masih menjalankan perannya seorang ibu rumah
tangga,
Jikaadamasalahpasienakanberceritakepadasuaminyadanbermusyawarahuntukmenyelesaik
annyabersama-sama. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik. Terbukti dengan
komunikasi yang terjalin dengan keluarga dan kerabat yang menengok.
7. PolaPersepsiSensori
Pasienmengerti pengobatan yang dijalani, persepsi pasien baik. Indera pasien juga masih
berfungsi dengan baik. Terbukti pasien mampu merasakan nyeri pada ulu hati.
8. PolaKonsep Diri
Gambarandiri :pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya, karena klien selalu bersyukur
dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitasdiri : pasienadalahseorangperempuan
Hargadiri : Pasienberinteraksidengankeluargadengan baik
Perandiri : Pasien seorang ibu rumah tangga, semua aktivitas rumah pasien yang
mengerjakan
Ideal diri : Pasienpercayabahwakondisinyaakanmembaik
9. PolaSeksualdan Reproduksi
Pasien sudah menikah,pasiensudah mengalami menopouse pada umur 39tahun dan tidak
mempunyai penyakit seksual.
10. PolaMekanismeKoping
Pasien saatini memiliki semangat untuk sembuh dan keluarga juga memberikan dorongan
kepada pasien untuk kesembuhan penyakitnya, Pasienjuga
selalumemusyawarahkandengankeluargabilaadamasalah, termasukdenganpenyakit yang
dialamisaatini.
11. PolaNilaidan Kepercayaan
Pasienberagama Islam, dan selalu taat
beribadahnamunsemenjaksakitpasienberibadahditempattidur dengan cara duduk.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaanumum : Pasientampaklemah
b. Kesadaran : Kesadaranpasienchomposmentis. GCS = E4 V6 M5 = 15
T =370C
RR =20 kali/menit
Nadi =103kali/menit
d. PengkajianFisik
1. Kepala
a. Kepala
Inspeksi :Bentukkepalamesocephal
b. Rambut
Inspeksi :Rambuthitam, kotor, rontok, tidakadalesipadakulitkepala
c. Mata
Inspeksi :simetris, pupil ishokor, warna pupil hitam, reflekcahaya (+),
konjungtivaanemis, skleratidak ikterik
d. Hidung
Inspeksi :bersih, tidakadapolip, tidak ada pernafasancupinghidung
e. Telinga
Inspeksi :simetris, adapenumpukanserumenkering, tidakadalesi, tidakadainflamasi,
mastoid tidaknyeri
f. Mulut
Inspeksi :mukosakering, gigidangusi (tidakadakaries, putih, tidakadainflamasi),
lidahtidakada stomatitis, pernafasan purselips
2. Leher
Inspeksi : tidakadalekukandanmassa, tidakadapembesarannoduslimfepadaleher
3. Ekstremitas
Kekuatanotot :
Ekstremitaskananatas :5
Ekstremitaskananbawah : 5 5 5
Ekstremitaskiriatas :5 5 5
Ekstremitaskiribawah :5
Padaekstremitaskananatasterpasang infuse RL 20tpm
Inspeksi : tidakadalukamaupunoedema
4. Thorax
a. Paru
Inspeksi : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
Perkusi : terdengarsuarasonorpadalapangparu
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba diintercosta ke 4-5, pada mid klavikula sisnistra
5. Abdomen
Inspeksi : gerakanpermukaan abdomen simetris
(padasaatbernafas),warnakulitsamadenganwarnakulitbagiantubuhlainnya,
Perkusi : terdengarsuaratimpani
6. Kulitdan kuku
Inspeksi : permukaan kuku halus, warnaagakpucat, jaringankulitutuh,
kulitberwarnasawomatang, kulitkering.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboraturium
a) Hasilpemeriksaanlaboratorium yang pertama
No. Laboratorium : 15047661
Tanggal : 27 November 2015 (17.04 WIB)
Ruang : CempakaIII
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan
Hematologi
Hemoglobin 5,6 L 12 - 16 g/ dL
Hematokrit 20,4 L 36 – 47 %
Hematologi
Hemoglobin 8,0 L 12 - 16 g/ dL
Hematokrit 26,0 L 36 – 47 %
- Konjungtiva anemis
No RM :721485
No RM :721485
VI. PEMBAHASAN
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematokrit atau hitung eritrosit
berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah. Dalam laporan kasus ini,
Ny. S yang mengalami anemia datang ke UGD RS dr. Loekmono Hadi yang dirujuk oleh dokter
dengan keluhan perut sakit, pusing, mual dan muntah.
Setelah dilakukan pengkajian, ternyata Ny. S baru kali ini mengalami anemia dengan
keluhan tersebut. Porsi makan beliau juga sedikit karena jika banyak akan memicu Ny. S untuk
mual dan muntah.
Diruang rawat inap juga telah dilakukan beberapa prosedur pengobatan untuk mengobati
penyakit anemia pada Ny. S, diantaranya adalah memonitor antropometri, mengobservasi
tanda-tanda kekurangan nutrisi, memberikan obat oral dan injeksi seperti : InfusRL
20tpm, Inj. OMZ (omeprazole) 1x140mg i.v, Inj.Ondansetron 4mg/2ml i.v (3x1 amp),
Inj. Ranitidin 2x50 mg/2 ml i.v (2x1 amp), Ramipril 5mg (1x1), dan Transfusi darah 3x.
Selain itu pengobatan juga dikolaborasikan dengan ahli gizi. Dengan memberikan diit
ketat berupa bubur tinggi kalori tinggi protein, diharapkan mampu mengatasi
ketidakseimbangan nutrisi karena ketidakmampuan mencerna makanan.
Setelah program keperawatan direncanakan dan diimplementasikan, pada saat
evaluasi diketahui bahwa Ny. S sudah tidak mengalami mual dan muntah. Jadi untuk
proses keperawatan yang akan datang dapat dihentikan karena masalah telah teratasi.
VII. KESIMPULAN
Jadi, setelah program keperawatan direncanakan dan diimplementasikan,pada saat
evaluasi diketahui bahwa Ny. S sudah tidak mengalami mual dan muntah. Jadi untuk
proses keperawatan yang akan datang dapat dihentikan karena masalah telah teratasi.
VIII. SARAN
Saran saya untuk pembaca sekalian dan untuk kedepannya, guna mencapai tujuan
asuhan keperawatan yang bersifat menyeluruh, sebaiknya dalam membuat
diagnosa harus tepat agar masalah yang di alami oleh Ny. S dapat teratasi.
DAFTAR PUSTAKA
Perry Potter. 1997. Fundamental Of Nursing :konsep, proses, danpraktek. Jakarta. ECG.
UliyahMusrifatul, A. Aziz AlimulHidayat. 2002.
BukuSakuPraktikunKebutuhanDasarManusia. Jakarta. ECG
Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2.
Jakarta: ECG
Kusuma hardi, Huda amin. 2015. Nanda NIC Noc. Jogjakarta. Penerbit: medication