SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

NAMA : …………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………….
No. H.P : …………………………………………….
Dalam hal ini selaku Orang tua dari Mahasiswa berikut ini,
NAMA : …………………………………………….
N.I.M : …………………………………………….
JURUSAN : …………………………………………….
No. H.P : …………………………………………….
1. Bahwa saya memberikan izin kepada Anak kami tersebut diatas, untuk mengikuti kegiatan
Program Mahasiswa Magang Bersertifikat Batch 2 (PMMB) tahun 2021, yang
diselenggarakan oleh Forum Human Capital Indonesia (FHCI) bersama Perusahaan
Badan Usaha Milik Negara (BUMN).
2. Saya memahami bahwa kegiatan ini merupakan cara yang harus ditempuh anak kami untuk
meningkatkan kemampuan softskill, keilmuan serta menambah pengalaman dalam dunia
kerja.
3. Saya menyatakan bahwa Anak kami tersebut tidak memiliki riwayat penyakit selama ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terimakasih.

Semarang, …………..………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10000,-

(…………………………………….…...)
Nama lengkap & Tanda Tangan Ortu/Wali