FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Rafka No RM : 01.17.24.95

ASUHAN GIZI Umur : 6 bulan Bangsal/Kamar : Dahlia 2 Anak
Tanggal Masuk : 29/03/2022
Diagnosis Medis : Febris

PENGKAJIAN /ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 4 kg TB : 60 cm IMT : 9,47 LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan antopometri status gizi buruk

B. Biokimia
Hb: 10,9 PLT : 324

Kesimpulan : hasil lab kadar trombosit tinggi

C. Klinis/Fisik
S : 37,50c HR : 120 x/menit
RR : 30x/menit

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : penurunan kesadaran

Kesimpulan : berdasarkan pengamatan penurunan kesadaran

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 310,6 kkal Protein : 19,4 gr Lemak : 9,3 gr KH : 36,8 gr

Kesimpulan : kurangnya asupan protein, lemak dan karbodidrat mengalami kurang nafsu
makan
E. Riwayat Penyakit Pasien
Demam sejak 3 hari lalu
 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.2 : asupan energi tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya mengonsumsi asi ditandai
asupan yang kurang.

NC 2.2 : perubahan nilai laboratorium PLT berkaitan dengan adanya gangguan metabolisme pada
tubuh ditandai dengan kadar trombosit 324 tinggi

NB 1.1 : kurangnya pengetahuan ibu terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan konsumsi tzat
gizi ditandai kurangnya mengonsumsi makanan gizi seimbang

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
 Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Bentuk Makanan : Makanan Lunak
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet
 Energi tinggi sesuai kebutuhan
 Protein tinggi 15-20% sesuai kebutuhan
 Lemak cukup 10-25% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari total energi (protein dan lemak)
 Vitamin dan mineral diberikan sesuai akg yang dianjurkan
:
5. Terapi Diet : Diet MB TKTP 1
6. Kebutuhan Gizi :
Kebutuhan energi : 61 x 4 + 51
: 295 kkal
REE x fs : 295x 1,2 : 354 kkal

P : 354 x 15%/ 4 : 13,2 gr

L : : 354 x20%/ 9 : 7,8 gr
KH : 354 x 60% / 4: 53,1 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : TKTP 1 Bentuk : Makanan Lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB : 40 IMT: 9,47 Setiap hari IMT : 14,1-18,5
TB : 60
Biokimia Hb: 10,9 PLT : 324 Sesuai anjuran dokter Hb : 11 -16,g/dL
PLT : 100 - 300
Fisik/Klinik S : 37,50c Setiap hari S : 37,50c

Dietary E : 310,6 kkal L : 9,3 gr Setiap hari E : 354 kkal L : 7,8 gr

P : 19,4 gr KH : 36,8 gr P : 13,2 gr KH : 53,1 gr
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
 Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
 Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
 Energi tinggi sesuai kebutuhan
 Protein tinggi 15-20% sesuai kebutuhan
 Lemak cukup 10-25% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari total energi (protein dan lemak)
 Vitamin dan mineral diberikan sesuai akg yang dianjurkan
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : beras, kentang, ubi,daging,ikan,telur,susu rendah lemak,tahu,tempe,sayuran
buah, dan sari buah
b. Dilarang : makanan yang dimasak dengan banyak santan dan minyak
c. Dibatasi : bumbu yang tajam seperti cabe, merica

.....................................................
Disetujui,
CI RSUD Dr. Pirngadi Medan

Meysalina, SKM
NIP. 197105011995032001
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : Rafka Jenis Diet : Mb TKTP

WAKT HIDANGAN BAHA BERAT KAL PROT LE HA Ca Fe VIT VIT NA S

U N MA
K
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 bubur bubur 50 36,5 0,6 0,1 8

Telur ayam telur 25 38,8 3,2 2,7 0,3
12.00 bubur bubur 50 36,5 0,6 0,1 8
Ikan ikan 25 28 5,3 0,6 0
kembung bb
kuning
tahu tahu 20 15,2 1,6 1 0,4
wortel worte 10 1,9 0,1 0 0,4
l

17.00 bubur bubur 50 36,5 0,6 0,1 8

Daging ayam 25 71 6,7 4,7 -
ayam bb
kuning
pisang pisan 50 46 0,5 0,3 11,
g 7
310, 19, 9,3 36,
6 4 8