Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ISTRI/SUAMI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Selaku istri/suami/orang tua/wali* dari :


Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai Tenaga Profesional Kesehatan Pengendalian
COVID-19 di fasilitas pelayanan kesehatan yang melayani COVID-19 di RSUD Tarakan Jakarta
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………., …………………. 2022


Yang membuat pernyataan TTD

( Nama Jelas )

*pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai