Fracturas abiertas

GENERALIDADES Las fracturas abiertas son aquellas en que hay comunicacin entre el foco de fractura y el exterior, son una emergencia ortopdica, la mayora sucede en las falanges y la tibia. HISTORIA CLNICA En trauma la historia debe ser rpida y precisa y se realiza simultneamente con las medidas teraputicas iniciales. La palabra AMPLIA, resume los datos esenciales: Alergias Medicamentos Patologas: enfermedades concomitantes especialmente debilitantes como diabetes o cncer o de riesgo para anestesia como EPOC, falla cardaca o renal. Lquidos o alimentos ingeridos y la hora para considerar el ayuno requerido para anestesia y ciruga Ambiente: mecanismo de lesin: indica la energa absorbida por el paciente y su extremidad. 1. Accidentes de trnsito. 2. Cadas de altura. 3. Isquemia de algn tipo. 4. Herida Por Arma de Fuego. 5. Lesiones por aplastamiento. 6. Contaminacin. 7. Atrapamiento por perodo prolongado. EXAMEN FSICO En el examen fsico es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Principios ATLS: ABCDE en todo paciente traumatizado tomando medidas diagnsticas y teraputicas al mismo tiempo que se va evaluando . En la fase de resucitacin la nica atencin a las fracturas abiertas es aplicar presin para detener el sangrado, su atencin no debe detener la reanimacin del paciente. A. va area: establecer va Area permeable . B. cerciorarse que la Ventilacin es adecuada C. detener las hemorragias externas, establecer una buena va venosa de suficiente calibre y reponer las prdidas inicialmente con cristaloides para asegurar adecuada Circulacin D. rpido examen neurolgico: estado de conciencia, pupilas, motricidad, para establecer algn Dficit neurolgico. E. Exponer TODO el cuerpo del paciente en busca de lesiones ocultas y Evaluar la severidad y el ambiente en que sucedi

F. Las fracturas son la F en este orden de prioridades, sin son cerradas se inmovilizan alinendolas, sin son abiertas se busca prevenir la infeccin 2. Fotografiar o dibujar la lesin. 3. Piel: - Describir la lesin y examinar la extremidad en toda su circunferencia. - Observar signos de tatuaje (Heridas por arma de fuego) o de las llantas. - Desenguantamiento (Degloving) interno: piel laxa, suelta del Tejido celular subcutneo. - Aplastamiento. - Flictenas. - Excoriaciones. - Nunca explorar. Una vez revisada la herida cubrirla con compresa estril y no destapar sino en salas de ciruga. 4. Buscar signos de sndrome compartimental. - Dolor mayor al esperado. - Dolor a extensin pasiva de los dedos. - Compartimentos tensos. - Hipoestesias o cualquier cambio de sensibilidad. - Extremidad edematizada. 5. Signos de lesin vascular. - Disminucin o ausencia de pulsos. - Disminucin del llenado capilar, temperatura, cambios de coloracion 6. Signos de lesin neurolgica: - Examen comparativo con extremidad sana - Examen rapido neruologico (ver semiologia) - En fracturas de tibia buscar sensibilidad plantar pues este puede ser un dato importante en la decisin de amputar o salvar la extremidad. IMGENES DIAGNSTICAS Tomar radiografas a 90 una de la otra AP y lateral, no girar la parte distal de la extremidad para tomar la lateral, girar la extremidad como un todo. Se buscan las siguientes alteraciones: 1. Conminucin. 2. Fracturas segmentarias. 3. Aire en tejidos blandos. 4. Ms de una fractura en la misma extremidad. 5. Gran desplazamiento de fragmentos. CLASIFICACIN Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la longitud de la herida de la piel, a la severidad del trauma -energia- y al grado de contaminacin observado en la evaluacin inicial. Se recomienda revaluar al finalizar el desbridamiento. La clasificacion mas usada es la de Gustilo y Anderson: Grado I: herida menor de 1 cm, "limpia" , suele ser causada de dentro hacia afuera,

recientes y la fractura de baja energia: transversa u oblicua Grado II: laceracin mayor de 1 cm , sin prdidas extensas de tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de colgajos. No hay prdida de periostio. Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no cubran el hueso, amputaciones traumticas: - IIIA: adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones extensas y colgajos. Conminucin severa. HPAF alta velocidad. - IIIB: heridas con contaminacin masiva, prdida de periostio, y exposicin sea que requieren colgajos para su cobertura. - IIIC: lesin vascular (arterial)que requiera reparacin para salvar la extremidad TRATAMIENTO Tratndose de pacientes traumatizados la prioridad es la estabilizacin del paciente, siguiendo las normas del ATLS, una vez controladas ventilacin y circulacin, evaluadas las lesiones potencialmente fatales y las neurolgicas, se contina con el manejo de las fracturas que corresponden a la F en la secuencia ABCDEF. La prioridad en el tratamiento inicial de estas lesiones es la prevencin de la infeccin. Esto se consigue mediante las siguiente medidas: 1. Desbridamiento 2. Lavado 3. Antibiticos 4. Cubrimiento 5. Estabilizacin de la fractura En el mbito del hospital local lo anterior se consigue retirando cuerpos extraos de la herida, irrigando con por lo menos 2000 cc de solucin salina, cubriendo con un apsito estril y estabilizando la fractura mediante una frula o una traccin. Tratndose de una urgencia deber remitirse prontamente. Una vez en el centro en donde se har el manejo definitivo la siguiente es la secuencia de tratamiento: 1. Una vez inspeccionada la herida cubrirla con una compresa estril e inmovilizar la extremidad. La herida no se descubre sino en salas de ciruga 2. Analgsicos IV. 3. Antibiticos:

a. Grados I y II: Cefazolina: 2 g IV iniciales y 1 g IV cada 8 horas (o cefradina o cefalotina 2 g iniciales y 1 g c/6h). En nios 100-200mg/kg/d b. Grado III: gentamicina: 5 7 mg/kg/da ms Penicilina Cristalina: 3-5 millones de unidades IV cada 4 horas (24 h). Si el paciente es alrgico se utiliza clindamicina que adems reemplaza la cefalosporina, 600 mg IV c/6h. . La duracin de la terapia antibitica depende del grado de severidad de la fractura y de los procedimientos requeridos: en grado I 24-48 horas, en grado II 48-72 horas y en grado III tres a cinco das, que se prolongan en cada nuevo desbridamiento o en el cierre de la herida o la osteosntesis. 4. Profilaxis antitetnica: todo paciente recibir una dosis de toxoide tetnico con la excepcin de los vacunados o reforzados en el ltimo ao. En caso de tratarse de un caso de muy alto riesgo de ttanos se requerir antitoxina tetnica. 5. Cultivos: no tomarlos en urgencias. El estndar es nicamente solicitarlos en fracturas con signos de infeccin por su poco valor en el resto de casos. 6. Lavado y desbridamiento URGENTES en salas de ciruga y estabilizacin de la fractura. Con adecuada anestesia, usando torniquete y con todos los protocolos de ciruga, se procede a realizar el desbridamiento en cada uno de los planos: a. Piel y TCSC: primero se debe ampliar la herida en forma longitudinal. Se resecan los bordes de la herida hasta que haya sangrado sub-drmico apropiado. Si hay duda, dejar el tejido que cubra estructuras vitales y desbridar en un segundo tiempo (48-72 horas). Valorar en conjunto con ciruga plstica. b. Msculo: evaluar las cuatro C, contractilidad, circulacin sangrado-, color y consistencia. Incidir la fascia en forma longitudinal. Revisar en 48 horas si hay dudas. c. Hueso: remover todos los fragmentos sueltos o desvitalizados. Cuidado con fragmentos estructurales. d. Nervios: no desbridar. e. Vasos: no desbridar. f. Tendones: desbridar el paratendn. 7. Lavado con SSN. El uso de antispticos y antibiticos combinados no ha sido mejor que el uso de la SSN sola. La cantidad se establece de la siguiente forma: Grado I: mnimo 3 litros, grado II: 6 Litros, grado III: 9 Litros.

8.Cambiar de campos, vestidos y guantes. Y proceder a estabilizar la fractura mediante osteosntesis mnima o fijador externo aunque en ocasiones puede utilizarse yesos o tracciones. 9. .NUNCA CERRAR LA HERIDA HERMTICAMENTE EN EL PRIMER LAVADO, se afronta cubriendo estructuras sensibles a la desecacin. 10.Cobertura de tejidos blandos en los primeros das post trauma.