PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Sutisna Senjaya No. 231 Kelurahan Cikalang, Kecamatan Tawang
e-mail :cadisdikwil12@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA – JAWA BARAT 46114

SURAT PERINTAH
Nomor : 3562/KPG.03.01.01/CADISDIKWIL XII

Dasar : Surat dari Kementerian Pendidikan Kebudayaan, Riset dan Teknologi, Balai Besar Guru
Penggerak Provinsi Jawa Barat Nomor: 4064/B7.2/GT.02.00/2022 Tanggal 15 Desember
2022 tentang Pemberitahuan Pelaksanaan Coaching Clinic Pendaftaran CPG Program
Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 9 dan 10, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
XII Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat :

MEMERINTAHKAN

Untuk : 1. Menjadi Peserta Pelaksanaan Coaching Clinic Pendaftaran CPG Program Pendidikan
Guru Penggerak Angkatan 9 dan 10, yang dilaksanakan pada :

Tanggal : 20 Desember 2022

Hari : Selasa
Waktu : Sesi Pagi : 09.00 – 11.30
Sesi Siang : 13.00 – 15.30
Tempat : Gedung Pramuka Kecamatan Singaparna
Jln. Doser, Cipakat Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya 46417

2. Menyampaikan soft copy materi (jika ada) dan laporan hasil kegiatan sesuai format
terlampir ke alamat email : cadisdikwil12@gmail.com
3. Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 19 Desember 2022

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah XII

Tembusan :
1. Yth. Kepala Balai Besar Guru Penggerak Provinsi Jawa Barat;
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
3. Yth. Kepala Bidang GTK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
4. Yth. Pengawas Pembina SMA, SMK, SLB Kabupaten Tasikmalaya;
5. Yth. Kepala Sekolah yang bersangkutan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F6724EA84
5F6724EA84
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Sutisna Senjaya No. 231 Kelurahan Cikalang, Kecamatan Tawang
e-mail :cadisdikwil12@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA – JAWA BARAT 46114

LAMPIRAN – I

Nomor : 3562/KPG.03.01.01/CADISDIKWIL XII

Tanggal : 19 Desember 2022

Peserta Pelaksanaan Coaching Clinic Pendaftaran CPG Program Pendidikan Guru Penggerak
Angkatan 9 dan 10

Hari : Selasa, 20 Desember 2022

Sesi Pagi : Pukul 09.00 s.d 11.30

NO NAMA PESERTA No-peserta Unit Kerja

1 ITA WULAN YULIANTI 201698215052 SMKN CIKALONG
2 IKEU ROKAYAH 201510078244 SMAN 1 SODONGHILIR
3 AGUS SALIM RIDWAN 201510477670 SMKS YPC TASIKMALAYA
4 CHANDRA NAWAWI HIDAYAT 201502974265 SMKS SWADAYA KARANGNUNGGAL
5 YANYAN CASMARA 201500209691 SMKS PLUS YSB SURYALAYA
6 RESI RISALATUL MUPIDAH 201900431889 SMKS NURUSSALAM
7 AHMAD FAUZI 201502834583 SMKS AS SHOFA
8 ANDI MAULANA 201900434256 SMKS AR RIZQI BINA INSANI
9 SRI MARLIANI 201503103938 SMKN SPP
10 DETI SUNDARI 201508190484 SMKN RAJAPOLAH
11 YANI YULIANI 201510738613 SMKN RAJAPOLAH
12 YUDA WIDIA RAHMAN 201511843679 SMKN PUSPAHIANG
13 NAZI FAHRURROHMAN 201502785728 SMKN PARUNGPONTENG
14 UTEP NUGRAHA 201510553021 SMKN PANCATENGAH
15 RISKA OCTAVIANI 201509126930 SMKN MANONJAYA

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah XII

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F6724EA84
5F6724EA84
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jl. Sutisna Senjaya No. 231 Kelurahan Cikalang, Kecamatan Tawang
e-mail :cadisdikwil12@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA – JAWA BARAT 46114

LAMPIRAN – II

Nomor : 3562/KPG.03.01.01/CADISDIKWIL XII

Tanggal : 19 Desember 2022

Peserta Pelaksanaan Coaching Clinic Pendaftaran CPG Program Pendidikan Guru Penggerak
Angkatan 9 dan 10

Hari : Selasa, 20 Desember 2022

Sesi Siang : Pukul 13.00 s.d 15.30

NO NAMA PESERTA No-peserta Unit Kerja

1 GALIH WIGUNA 201900432060 SMKN KADIPATEN
2 JUJU 201510268935 SMKN CIPATUJAH
3 WAWAN CARSIWAN 201501712337 SMKN CIKALONG
4 SRI RACHMASARI 201502783030 SMKN BANTARKALONG
5 CICI HERYANI 201503015491 SMKN 2 CIPATUJAH
6 RINRIN SURYANINGSIH 201511628367 SMAN 2 SINGAPARNA
7 TRI ADY INDRAWAN 201502216004 SMAN 1 SINGAPARNA
8 IDA HENDARTI, 201511191825 SMAN 1 MANONJAYA
9 HAYATUL HAKIM 201510093114 SMAN 1 KARANGNUNGGAL
10 SAEPUDIN SYAH ARAS 201510016048 SMAN 1 JATIWARAS
11 HINDA FRASETIA 201501592796 SMAN 1 CINEAM
12 SITI PATIMAH 201511297251 SMAN 1 CIKATOMAS
13 LINA ROSLINA 201510317714 SMAN 1 CIAWI
14 YOGIE JULIANSYAH 201501233228 SLB NEGERI TASIKMALAYA
15 WILY CHANDRA ARIESTA 201512397794 SLB NEGERI CIPATUJAH

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah XII

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F6724EA84
5F6724EA84