Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 002 RUKUN WARGA 011

KELURAHAN SUMBERGEDANG KECAMATAN PANDAAN


KABUPATEN PASURUAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : . . . . . . / . . . . . . / . . . / . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT ...... RW ...... Kelurahan ..........................
Kecamatan............ Kabupaten ............, menerangkan bahwa :

Nama :........................................................

Tempat dan tgl lahir :........................................................

Jenis Kelamin :........................................................

Agama :........................................................

Pekerjaan :........................................................

Alamat :........................................................

Status Perkawinan :........................................................

Keperluan :........................................................

........................................................

........................................................

Demikian Surat Pengantar ini kami buat untuk menjadi periksa dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pasuruan, ...........................
KETUA RT ...... RW ......

.................

Anda mungkin juga menyukai