LAPORAN INDIVIDU

RESUME KEPERAWATAN
DI RUANG UGD
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Di Ruang UGD
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Disusun oleh:
KHOIRUL NIKMAH
NIM. 2014314901020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI
MALANG
2021
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Tgl MRS : 23-11-2021

Diagnosis Medis : CKD Tgl Pengkajian : 23-11-2021
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas Ruangan : UGD
Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi
Jam 14.00 O: Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji keluhan Jam 16.00
S: A: pola nafas keperawatan selama 1x24 sesak S:
Klien Jalan nafas ( Domain 4, diharapkan klien mampu 2. Mengobservasi Klien mengatakan masih terasa sesak,
mengatakan paten, suara kelas 4, kode menunjukkan pola napas yang kecepatan, irama O:
napas terasa nafas snoring, diagnosis efektif dan kesulitan - Klien tampak sesak, kesadaran : CM
sesak sejak 2 tulang servical 00032) NOC: Status Pernapasan bernapas klien - TD: 179/89 mmHg
hari yang stabil Indikator Awl Trgt Akir 3. Mengkaji adanya - RR: 30 x/mnt
lalu B: Frekuensi 2 5 4 penggunaan otot 1. Terpasang NRBM 10 ltr/mnt
Nafas pernafasan bantu pernapasan 2. SpO2 98%
spontan, Irama 3 5 3 4. Mengobservasi 3. N : 117 x/mnt
gerakan pernafasan saturasi oksigen 4. Sura napas ronchi +/+
dinding dada Saturasi O2 5 5 5 5. Mengkaji suara - Kllien tampak bernapas menggunakan otot
asimetris, Tidak bisa 3 5 3 napas tambahan perut dan dada
iarama nafas beristirahat 6. Memberikan posisi - Pernapasan dalam dan cepat
cepat dan Penggunaan 3 5 3 7. semifowler - Klien tampak berbaring dalam posisi semi
dalam, klien otot bantu 8. Memberikan terapi fowler
bernafas nafas O2 : NRBM 10 A: Masalah belum teratasi
menggunakan Suara 3 5 3 ltr/mnt P: tindakan keperawatan
otot perut dan auskultasi 9. Kolaborasi dalam dilanjutkan:
dada,suara nafas pemberian therapy • NIC: Monitor Pernapasan
nafas ronchi 5. Mengkaji keluhan sesak
+/+, RR : 35 NIC: Monitor Pernafasan 6. Mengobservasi kecepatan, irama dan
x/mnt, SpO2 1. Monitor kecepatan, irama, kesulitan bernapas klien
98% kedalaman dan kesulitan 7. Mengkaji adanya penggunaan oto
C: bernapas bantu pernapasan
Nadi karotis 2. Catat pergerakan dada, 8. Mengobservasi saturasi oksigen
ada, N : 107 penggunaan otot-otot bantu 9. Mengkaji suara napas tambahan
x/mnt, Pola napas 10. Memberikan posisi semifowler
nadi regular, 3. Monitor saturasi oksigen 11. Memberikan therapy oksigen
amplitude 4. Auskultasi suara napas • Klien direncanakan rawat inap
lemah, akral 5. Monitor keluhan sesak napas
dingin, CRT pasien
< 2 detik, 6. Berikan posisi yang
mukosa Nyaman
mulut kering 7. Kolaborasi dalam pemberian
D: therapy
Ku lemah,
compos
mentis 456,
TD : 188/98
mmHg, pupil
isokor, reaksi
cahaya (+),
ukuran pupil
2 mm
E:
Tidak ada
luka terbuka,
tidak ada
edema, tidak
ada
perdarahan
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Tgl MRS : 24-11-2021

Diagnosis Medis : CKD PRO HD Tgl Pengkajian : 24-11-2021
Dx. Keperawatan : Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi Ruangan : UGD
Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi
Jam 14.00 O: Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengkaji keluhan sesak Pukul 16.00
S: A: efektifan pola selama 1x24 2. Mengobservasi kecepatan, S:
Istri pasien Jalan nafas paten, nafas diharapkan klien mampu irama dan kesulitan Istri pasien mengatakan
mengatakan tidak menggunakan berhubungan menunjukkan pola napas yang efektif bernapas klien pasien masih sesak nafas
pasien nafas buatan, suara dengan NOC: Status Pernapasan 3. Mengkaji adanya O :
mengeluh nafas snoring hiperventilasi Indikator Awl Trgt Akir penggunaan otot bantu • K/U lemah
sesak nafas B: ( Domain 4, Frekuensi 2 5 4 pernapasan • Sesak nafas terpasang
sejak Nafas spontan, ada kelas 4, kode pernafasan 4. Mengobservasi saturasi O2 simpel mask 8 lpm
kemarin pergerakan dinding diagnosis Irama 3 5 3 oksigen • Pola nafas cepat dan
Klien dada, irama nafas 00032) pernafasan 5. Mengkaji suara napas dangkal
terdiagnosa cepat dan dangkal, Saturasi O2 5 5 5 tambahan • TTV :
medis gagal sesak (-),cuping Tidak bisa 3 5 3 6. Memberikan posisi TD: 195/95 mmHg
ginjal kronis hidung (-), otot bantu beristirahat semifowler RR: 36 x/mnt
pro HD 2 nafas (+) Penggunaan 3 5 3 7. Memberikan terapi O2 : N: 118 x/menit
hari sebelum RR: 40 x/menit, suara otot bantu SM 8 ltr/mnt SPO2 : 96 %
MRS nafas vesikuler nafas 8. Kolaborasi dalam GCS 344
C: Suara 3 5 3 pemberian therapy A: Masalah belum
N: 130x/menit, pola auskultasi teratasi
nadi regular, nafas P : Lanjutkan intervensi
amlitundo kuat, akral
hangat, CRT < 2 NIC: Monitor Pernafasan
detik, mukosa mulut 1. Monitor kecepatan, irama,
kering, turgor kulit kedalaman dan kesulitan
kering bernapas
D: 2. Catat pergerakan dada,
Kesadaran somnolen, penggunaan otot-otot bantu
GCS 344, pupil napas
isokor, reaksi cahaya 3. Monitor saturasi oksigen
(+), ukuran pupil 2 4. Auskultasi suara napas
mm 5. Monitor keluhan sesak napas
E: pasien
Edema (-), 6. Berikan posisi yang nyaman
perdarahan (-) 7. Kolaborasi dalam pemberian
Tanda –tanda vital therapy
TD: 200/ 105
mmHg
SB: 36,8OC
Saturasi 95 %
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P Tgl MRS : 25-11-2021

Diagnosis Medis : Cidera Kepala Berat Tgl Pengkajian : 25-11-2021
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan obtruksi jalan nafas Ruangan : UGD
Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi
Jam 13.50 O: Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Memonitor status S:-
• Keluarga A: bersihan jalan 2x 24 jam status pernafasan klien tidak pernafasan dan O:
klien Jalan nafas paten, nafas terganggu dengan kriteria hasil : Oksigenisasi • Ku: Tidak sadarkan diri
mengatakan suara nafas stridor, berhubungan NOC : Status Pernapasan: Kepatenan 2. Memposisikan klien • Pemasangan oksigen
klien gurgling, adanya dengan obtruksi jalan nafas posisi klien semi fowler • Tindakan suction
mengalami darah pada hidung, jalan nafas 1. Tidak ada suara nafas tambahan untuk memaksimalkan • Pemasangan alat monitor
penurunan adanya secret pada ( Domain 11, 2. Frekuensi pernafasan normal Ventilasi • Kesadaran: - coma
kesadaran selang ETT dan kelas 2, kode NIC: manajemen jalan napas 3. Melakukan penyedotan • GCS: -
• Keluarga mulut, pasien diagnosis 1. Monitor status pernafasan dan (suction) melalui
• Terpasang monitor
mengatakan terpasang ventilator 00031) oksigenisasi Endotrakea
• TTV :
pasien B: 2. Buka jalan nafas dengan teknik chin 4. Mengauskultasi suara
RR: 30-x/m,
mengalami Adanya retraksi lift atau jaw thrust nafas, catat area yang
N : 65-x/M
KLL dada, adanya 3. Identifikasi kebutuhan aktual/ ventilasinya menurun atau
T : 37- 0C
tertabrak pernafasan perut, potensial untuk memasukkan alat tidak ada dan
TD: 100/60 mmHg
dengan takipnea, pernafasan membuka jalan nafas adanya suara tambahan
motor yang cuping hidung (+), 4. Masukkan alat nasopharingeal 6. Mengedukasi keluarga
berlawanan suara nafas gurgling, airway (NPA) atau oropharingeal klien tentang keadaan A:
arah stidor, RR: 30 airway (OPA) klien. Ketidakefektifan bersihan
x/menit 5. Posisikan klien untuk 7. Berkolaborasi dengan jalan nafas belum teratasi
C: memaksimalkan ventilasi timdokter dalam P: Intervensi di lanjutkan
N: 65 x/menit, 6. Lakukan penyedotan melalui pemberian obat
pucat, pola nadi endotrakea dan nasotrakea a) Ceftriaxone
regular, amlitundo 7. Kelola nebulizer ultrasonic b) Omeprazole
kuat, akral hangat, 8. Posisikan untuk meringankan sesak c) Paracetamol
CRT < 2 detik, napas d) Ringer Fundin
mukosa mulut 9. Auskultasi suara nafas, catat area e) Dobutamin
kering, TD : 100/ yang ventilasinya menurun atau tidak
60, turgor normal, ada dan adnaya suara tambahan
S : 37,8 C 10. Edukasi keluarga klien tentang
D: keadaan klien.
Ku : Penurunan 11. Kolaborasi dengan timdokter dala
kesadaran, pemberian obat
Kesadaran coma,
GCS 111, pupil
anisokor, reaksi
cahaya (+), ukuran
pupil 2 mm, reflek
fisiologis
terganggu,tidak
dapat berkontraksi
Kekuatan otot
0 0
0 0

E:
Edema(+),terdapat
jejas di daerah mata
dan pipi sebelah
kanan, luka 3 cm
dikepala belakang
sebelah kanan
Tanda –tanda vital
- Sat O2 94%