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PRINCIPALES DESRDENES

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La lcera pptica es una lesin de la mucosa gstrica y/o duodenal, mantenida por la secrecin cida, y que afecta como mnimo la capa muscularis mucosa. La historia natural de esta enfermedad ha cambiado radicalmente en estos ltimos 20 aos, gracias en primer lugar los antisecretores (antihistamnicos H2 y los inhibidores de la bomba de protones) y sobre todo al descubrimiento del Helicobacter Pylori como principal responsable de la lcera pptica. De tal manera que en la actualidad los ingresos hospitalarios por lcera pptica se han limitado a la hemorragia gastrointestinal y ms raramente a la perforacin gstrica o estenosis pilrica. TABLA 1. ETIOLOGA ULCERA PPTICA. Helicobacter Pylori Antiinflamatorios no esteroideos Ac. Acetilsaliclico Ulcera de estrs Gastrinoma Hiperplasia Clulas G del antro Mastocitosis Infecciones: CMV Citomepalovirus, Herpes simplex Radiaciones, quimioterapia

Despus del Helicobacter Pylori (HP), la segunda causa responsable de lcera pptica es el cido acetilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Factores de riesgo son el grupo sanguneo 0, el tabaco, factores genticos y por ltimo el stress que sufren los pacientes ingresados en UCI. No se considera como factores de riesgo el rgimen alimentario, al que tanta importancia se haba dado en dcadas anteriores, ni tampoco el caf y el alcohol.

Etiopatogenia
La prevalencia de lcera pptica es alrededor del 10% de la poblacin, siempre teniendo en cuenta las variaciones raciales, de infeccin por Hp y de la frecuencia en la prescripcin de frmacos gastrolesivos. El HP, responsable del 80% de las lceras duodenales y de un 52% de las lceras gstricas, causa una inflamacin persistente en el estomago; sin embargo slo una minora de las personas desarrolla una lcera pptica, especialmente aquellos que son Helicobacter Pylori positivo con el genotipo CAG, ya que suelen tener una gastritis ms severa. Los antiinflamatorios no esteroideos, son la segunda causa de lcera pptica, y actan reduciendo la sntesis de prostaglandinas, por su accin sobre las ciclooxigenasas (COX-1, COX-2), dando lugar a una ruptura de la barrera mucosa gstrica. Existe un aumento lineal de las complicaciones de estos frmacos con relacin a la dosis administrada.

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La Aspirina acta directamente sobre la barrera mucosa y est demostrado que la ingesta de 600 mg de Aspirina da lugar de forma sistemtica a la produccin de petequias y erosiones gstricas, pero si la toma de este frmaco se efecta de forma crnica se reducen estas lesiones. La asociacin de AINES y corticoesteroides es muy probable que potencie la accin gastrolesiva de los primeros. Una causa poco frecuente de lcera pptica es el gastrinoma o Sndrome de Zollinger-Ellison, responsable de una hipersecrecin gstrica severa, que da lugar a mltiples lceras y frecuentes complicaciones (hemorragia y/o perforacin). Causas ms raras son: la hiperplasia de las clulas G del antro, otras infecciones (virales o bacterianas), mastocitosis y las idiopticas. Para realizar un diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa debemos realizar una anamnesis dirigida a indagar el consumo de frmacos antiinflamatorios no esteroideos y aspirina, as como la toma de anticoagulantes, corticoides u otros frmacos. Para demostrar la presencia de Helicobacter Pylori, los mtodos diagnsticos utilizados se dividen en directos (se precisa la endoscopia y toma de biopsias) e indirectos (no se precisa la endoscopia). Entre las directas tenemos el test de la ureasa rpida y el examen anatomopatolgico, ambas con elevada sensibilidad y especificidad. Se recomienda la toma de 2 biopsias de antro y dos de cuerpo gstrico. Es preciso para la efectividad de la prueba que el paciente no haya recibido tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) los das previos, ya que pueden producirse falsos negativos. Entre las tcnicas indirectas la ms sensible y cmoda para el paciente es la prueba del aliento con Urea C13. La serologa se emplea ms en estudios epidemiolgicos. Cuando se sospeche otra etiologa diferente los AINES o el Hp, especialmente cuando sospechamos un sndrome de hipersecrecin gstrica como responsable de la lcera pptica, podemos realizar un estudio de secrecin gstrica y una determinacin srica de gastrina y otras hormonas gastrointestinales (secretina,VIP etc.)

Fisiopatologa
La integridad de la mucosa gstrica se conserva gracias a un equilibrio entre la secrecin de cido y pepsina, y la barrera de moco. La alteracin de este equilibrio da lugar a la formacin de una lcera gstrica o duodenal. Las lceras aparecen siempre en zonas baadas por el cido. Los factores responsables de la alteracin de este equilibrio son el Helicobacter Pylori, la toma de AINES y los sndromes de hipersecrecin gstrica. La mucosa gstrica en condiciones normales tiene sus mecanismos de defensa, como son la secrecin de moco y bicarbonato, la sntesis de prostaglandinas y el flujo sanguneo, todos ellos actan como una barrera protectora. Se haba sugerido que la fisiopatologa de la lcera gstrica era distinta de la lcera duodenal, sin embargo la evidencia demuestra que tanto los AINEs como el Hp afectan a ambas localizaciones, aun cuando con la u. duodenal la asociacin con Hp es ms dbil. El Helicobacter Pylori est situado en la capa mucosa gstrica. El HP es una bacteria gramnegativa que produce enzimas, especialmente proteasa y ureasa mucoltica, que le permite sobrevivir en el ambiente cido del estmago; libera citotoxinas bacterianas que alteran la barrera mucosa, dejando la misma ms sensible a la accin del cido y la pepsina. Adems da lugar a una respuesta inmunitaria que ser responsable de la gastritis crnica que se observa en los individuos infectados por este germen.

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Los antiinflamatorios no esteroideos, por su accin inhibitoria de las prostaglandinas (que son estimuladoras de la barrera mucosa) dan lugar a una alteracin de la misma y la consecuente formacin de lceras. La aspirina acta directamente lesionando la capa mucosa, adems de su accin inhibitoria de las prostaglandinas.

Incidencia
La prevalencia anual es aproximadamente del 1-2% y la incidencia anual es aproximadamente del 1.5% en la lcera duodenal y del 0.2% para la lcera gstrica. La lcera duodenal corresponde aproximadamente al 75% de las lceras ppticas. La distinta incidencia segn los pases analizados, depende en gran parte del grado de infeccin de la poblacin de referencia por el Hp e igualmente por la frecuencia en la toma de AINES. En USA el Helicobacter Pylori es el responsable del 80% de las lceras duodenales y del 54% de las gstricas. Este microorganismo suele adquirirse durante la edad adulta, con una prevalencia del 40% a los 50 aos. La adquisicin del mismo, suele ser asintomtica, pero puede acompaarse de gastritis aguda y sntomas.

Diagnstico
El sntoma ms comn es el dolor epigstrico post-ingesta y que calma con la comida o con la ingesta de antisecretores. Frecuentemente el dolor despierta al paciente por la noche. El sndrome ulceroso suele ser a temporadas y de evolucin crnica. Sin embargo la aparicin de lceras y la sintomatologa clnica pueden ir disociadas, de manera que las complicaciones ms frecuentes, hemorragia digestiva y perforacin, se suelen presentar sin sndrome ulceroso previo. La clsica sintomatologa clnica se presenta tan slo en un 50-60% de las lceras ppticas. Cabe remarcar tambin que el sndrome ulceroso tpico no siempre va asociado a una lcera, ya que puede tratarse de una dispepsia no ulcerosa. Ante un paciente con clnica sugerente de sndrome ulceroso debe descartarse siempre patologa tumoral, determinar si existe infeccin por Hp e indagar sobre la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes. Endoscopia El mtodo standard actual para diagnosticar una lcera es la endoscopia, mucho ms sensible que la radiologa y que permite adems realizar una teraputica efectiva en caso de hemorragia. Esta exploracin permite detectar con un margen de seguridad elevado la mayora de las lceras ppticas, y con la ventaja de que permite la obtencin de biopsias. En toda lcera duodenal o gstrica es preceptivo siempre que se practique endoscopia, realizar una toma de biopsias de antro y fundus para realizar un Clo-test o un estudio anatomopatolgico y as conocer la existencia de HP. En la lcera gstrica es siempre obligatorio practicar biopsias de la misma, con el objeto de descartar una neoplasia. La radiologa clsica es poco utilizada para el diagnstico de la lcera y nicamente tiene inters si se efecta una radiologa de doble contraste, mtodo poco frecuente en nuestro pas, ya que la videoendoscopia alta es de uso rutinario en la mayora de hospitales y clnicas.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia digestiva, ya comentada en otro captulo, la perforacin gstrica y la estenosis pilrica.

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La perforacin ocurre cuando una lcera penetra todas las capas del estmago o duodeno hasta alcanzar la cavidad peritoneal. Se produce en menos del 5% de los pacientes, y suele localizarse en cara anterior del bulbo duodenal. El pronstico es ms grave cuando se perfora una lcera gstrica. El cuadro clnico es un dolor brusco y de localizacin epigstrica, que con frecuencia se irradia a la espalda. A la exploracin hay contractura abdominal, y en la radiografa simple o en el Tac abdominal se observa un neumoperitoneo. La estenosis pilrica, si no es neoplsica, se produce como consecuencia de una lcera gstrica o duodenal de evolucin crnica, por inflamacin, retraccin y fibrosis de la misma. Actualmente es una complicacin poco frecuente, desde que se ha instaurado el tratamiento erradicador del Helicobacter Pylori y de que se realiza tratamiento preventivo antisecretor en pacientes que precisan AINES y presentan factores de riesgo.

Tratamiento
Como medida general, no se debe hacer ningn rgimen alimentario restrictivo, nicamente diremos al paciente que prescinda de aquellos alimentos que le produzcan sntomas, as como abstencin de fumar y evitar la toma de AINES. Frmacos Los frmacos con mayor experiencia son los antihistamnicos H2, que actan como antisecretores, gracias a su unin de forma reversible a los receptores histamnicos de la clula parietal, siendo el ms utilizado la ranitidina, con tasas de curacin superiores al 80%. Ha sido el tratamiento de mantenimiento gold standard de la lcera pptica durante varias dcadas, es bien tolerado y con pocos efecto adversos. Posteriormente han aparecido los inhibidores de la bomba de protones de la clula parietal: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, con una eficacia antisecretora superior a la ranitidina. Los anticidos son empleados como frmacos de apoyo y para control de los sntomas. Otros frmacos son protectores de la mucosa gstrica como el sucralfato y los anlogos de las prostaglandinas, pero son poco empleados en la actualidad. TABLA 3. FRMACOS. Anticidos Antihistamnicos H2 Inhibidores de la bomba de protones Sucralfato Bismuto coloidal Ranitidina citrato de bismuto Prostaglandinas

Pautas actuales de tratamiento de la lcera pptica 1. lcera Hp positiva: se debe realizar tratamiento erradicador con el fin de de lograr una desaparicin de la sintomatologa y evitar la recidiva ulcerosa, modificando de este modo la historia natural de este proceso.

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Pauta de eleccin: 1. IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg / 12 horas, amoxicilina 1 gr/12 h, claritromicina 500 mg/ 12 h. En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. El tratamiento es de 7 das. 2. Ranitidina citratato de bismuto 400 mgs/12 h., y amoxicilina 1 gr/ 12 h, claritromicina 500 mg/12 h. (7 DIAS) En caso de fracaso del tratamiento erradicador inicial se realizar un tratamiento cudruple con IBP/12 h, subcitrato de bismuto 120 mg/6 h, tetraciclina 500 mg/6 h y metronidazol 500 mg/ 8 h.(7 das) Si de nuevo fracasa el tratamiento erradicador, se efectuar una endoscopia con toma de biopsias gstricas, cultivo y antibiograma de la misma. TABLA 2. FACTORES DE RECIDIVA. Infeccin persistente por Helicobacter Pylori AINES sin proteccin con antisecretores Tabaquismo Sndrome de hipersecrecin gstrica

Antes de reconocer un fracaso del tratamiento erradicador se debe indagar sobre el cumplimiento del mismo por parte del paciente. La confirmacin de la erradicacin se realizar mediante la prueba del aliento con urea marcada con C 13, nunca antes de las 4 semanas de finalizado el tratamiento; se suprimirn los antisecretores 7 das antes de realizar la prueba. 2. lcera Hp negativa: si hay antecedentes de toma de AINES, se deber suprimir esta teraputica. Si ello no es posible por la gravedad de la enfermedad reumtica, se tendr que esperar como mnimo un mes para reintroducir esta medicacin, con el fin de lograr la cicatrizacin de la lcera. Posteriormente si se reanuda la toma de Antiinflamatorios no esteroideos o Aspirina deber realizarse conjuntamente un tratamiento protector con IBP. 3. lcera Hp positiva y toma concomitante de AINES: en este caso la conducta a seguir es distinta, segn el paciente deba o no seguir posteriormente con la toma de AINES. Si la toma de AINES ha sido espordica, o no es necesario seguir con estos frmacos, se realizar tratamiento erradicador del Hp, y se suprimir la toma de antisecretores una vez comprobado la erradicacin del germen pasadas ms de 4 semanas. Si el paciente precisa seguir con tratamiento de Aines, no ser conveniente realizar tratamiento erradicador, y se seguir con antisecretores de forma continua. 4. lcera HP positiva y toma concomitante de Aspirina: si el paciente debiera seguir con tratamiento de aspirina, se realizar tratamiento erradicador y supresin posterior de los antisecretores ya que se ha demostrado que es igual de eficaz que el tratamiento de mantenimiento con IBP. 5. lcera pptica asociada a otras causas

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Si se sospecha un sndrome de hipersecrecin gstrica se deber administrar IBP a dosis elevadas e indagar sobre la causa de la misma, con frecuencia tumores endocrinos, especialmente el gastrnoma.

Pronstico
Ha cambiado radicalmente con el descubrimiento del Helicobacter Pylori y su erradicacin, as como con la administracin de antisecretores potentes en pacientes que debe tomar AINEs de forma continua. Es necesario en toda lcera gstrica practicar biopsias para descartar una neoplasia. Si presentan complicaciones: hemorragia digestiva o perforacin es importante el ingreso del paciente en un hospital, y probablemente la evolucin estar en relacin con la gravedad de la hemorragia o presencia de enfermedades asociadas graves y la edad avanzada.

BIBLIOGRAFA
Chan FKL Chung SC, Suen BY et alt Preventing upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter Pylori infection who are taking low-dose Aspirine or Naproxen. N Engl J Med 2001; 344:967. En pacientes con infeccin por Hp y antecedentes de hemorragia por lcera que toman dosis bajas de aspirina, la erradicacin con Hp, es similar a tratamiento continuo con omeprazol en la prevencin de recidiva hemorrgica. En cambio el omeprazol en tratamiento continuo es superior a la erradicacin del Hp en pacientes que toman AINES para prevenir la recidiva hemorrgica. Chan FKL, Leung WK. Peptic ulcer disease. Lancet 2002;360:933-941. La evidencia sugiere que la coprescripcin de AINES con potentes antisecretores reduce el riesgo de lcera gastroduodenal. Es controversial el papel que desempea la asociacin de HP positivo y los AINES, asi hay datos que sugieren que Hp aumenta, no tiene efecto, o disminuye el riesgo de lcera pptica en paciente tratados con AINES. Probablemente son factores de riesgo independientes. Los autores apoyan la hiptesis de que en pacientes con toma prolongada de AINES, el riesgo de lcera es idntico en Hp positivos que Hp negativos. En cambio en pacientes tomadores de Aspirina a dosis bajas, el riesgo de lcera pptica es inferior en los pacientes que se ha erradicado el Helicobacter. Ello sugiere que el Helicobacter Pylori tiene una mayor potenciacin con dosis bajas de Aspirina que con los AINES. Hawkey CJ. Nonsteroidal Anti-inflamatory Drug Gastropathy. Gastroenterology 2000;119: 521-535. Los AINES y la aspirina actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, alterando los mecanismos de defensa de la mucosa gstrica. Consecuencia de este fenmeno, es la formacin de lceras gstricas o duodenales. La toma de Aines aumenta cuatro veces el riesgo de hemorragia, y es mayor en los pacientes Hp negativo que en aquellos Hp positivo. La toma conjunta de Aines y anticoagulantes,va asociado a un aumento del riesgo de lcera sangrante.Los corticoesteroides solos no aumentan el riesgo de lcera, pero potencian el efecto ulcergeno de los antiinflamatorios. El coste beneficio de los inhibidores de la COX-2 esta aun por determinar. Hawkey CJ, Tulassay C, Szczepansky L, et alt. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflamatory drugs: HELP NSAIDs study. Lancet 1998;352. No esta claro el papel del HP en los pacientes que toman AINES. En este estudio, 285 pacientes con lcera pptica fueron randomizados a tratamiento erradicador vs placebo, todos fueron tratados con omeprazol hasta la cicatrizacin de la lcera, demostrada por endoscopia. Estos pacientes precisaban tratamiento continuo con AINES, que se inicio una vez cicatrizada la lcera.. La conclusin es que no es conveniente la erradicacin del Hp en pacientes que precisan AINES y que han presentado lcera pptica. Huang JQ, Sridhar SS, Hunt RH. Role of helicobacter pylori infection and non- steroid anti-inflamatory drugs in peptic ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359. Analiza 1625 pacientes que toman AINES de forma crnica. Concluye que la infeccin por Hp aumenta el riesgo de lcera en estos pacientes, e igualmente a la inversa, es decir que existe un sinergismo entre ambos factores.

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Sainz Samitier R, Sopea F Ulcera pptica y sus complicaciones. En Berenguer J ed. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid; 2002:188-203. Concluyen que el paciente Hp positivo y que precisa de tratamiento con AINES, no se debe erradicar, porque los erradicados presentan ms complicaciones. En camio si precisa tratamiento con Aspirina si que es efectivo el tratamiento erradicador. Suerbaum S. Michetti P. Helicobacter Pylori Infection. N Engl J Med 2002; 347:11751182. Se establecen las recomendaciones de tratamiento erradicador del Hp, siendo las pautas de primera linea : 1. Omeprazol, claritromicina, amoxicilina. 2. Ranitidina citrato de bismuto, claritromicina y amoxicilina. La duracin del tratamiento se establece entre 7-14 das. Como teraputica de rescate se recomienda la teraputica cudruple: tetraciclina, metronidazol, bismuto y omeprazol.Y tambin recomienda ranitidina citrato de bismuto, claritromicina y tinidazol.

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