RSUD TANAH ABANG

Jl. KH Mas Mansyur no 30, Tanah Abang. Email ; rsutanahabang@gmail.com

JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

REKAM MEDIS BEDAH SENTRAL

Nama
No RM
LEMBAR VERIFIKASI DAN Tanggal Lahir / Umur :
PENANDAAN LOKASI PROSEDUR Jenis Kelamin : Ruang :
PASIEN OPERASI Tanggal Masuk : Kelas :
No Register :
DPJP :
PPJP :
Dokter Operator ………………………………………… Dokter Anastesi ……………………….……………
Assesment Pra Operasi Verifikasi Pra Operasi
Jam ......................... WIB Tanggal ..................................... Berkas Rekam Medik terkait
Data Subyektif ( anamnesis ) Informed Concent

Hasil pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi

secara benar
........................... .................................
Data Obyektif ( pemeriksaan fisik ) ........................... .................................
........................... .................................
........................... .................................
Darah / Alat khusus yang diperlukan
.............................................................................
.............................................................................
Diagnosis praoperasi ASA .............................................................................
............................................................................
Rencana Anastesi
............................................................................
Rencana Operasi .........................................................................................
............................................................................ .........................................................................................
............................................................................ ........................................................................................
Tanda Tangan Dokter Operator Tanda Tangan Dokter Anastesi

..................................................... ........................................................
Berikan tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Deskripsi singkat apabila tidak dapat
Depan Belakang Sisi Kanan Sisi Kiri dilakukan penandaan pada tubuh pasien

Posisi pasien dalam operasi :

Persiapan dan Edukasi Pasien
Preoperasi oleh perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operasi
Gelang Identifikasi Eye Shadow Lavement Penyakit Kronis
IC Bedah Personal Hygiene Bidai DM
IC Anastesi Fiksasi Leher Puasa TB Paru
Gigi Palsu Fisioterapi jam ......... Hipertensi
Soft Lens Catatan Alergi Infus Hepatitis B-C-A
Lipstik DC HIV/AIDS
Aksesoris NGT Premedikasi ............
Catatan Alergi WSD ............ jam ..........
Perona Pipi Drainage Antibiotik Profilaksis ..............
...................... jam ...............
Tanda Tangan Perawat Ruangan Tanda Tangan Pasien Keluarga Tanda Tangan Perawat IBS

………………………… ……………………………. ………………………..

Keterangan : Asesmen, Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat Pasien
didaftarkan untuk dilakukan tindakan Operasi
 PEMERINTAH KOTA JAKARTA PUSAT
Rumah Sakit Umum Daerah Tanah Abang

Jl. KH Mas Mansyur no 30, Tanah Abang. Email ; rsutanahabang@gmail.com

JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN *
No Register : Kelas Rawat :
TINDAKAN KEDOKTERAN
Tanggal Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan Stiker Identitas Pasien jika tersedia)

NAMA TINDAKAN : …………………………………………………………………………………..………………

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal / jam :
Tanda ( √ ) / Paraf
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Penerima Informasi
1 Diagnosis
(Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerapkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya tanda tangan penerima
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah menerimanya informasi

Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi

maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
Keterangan *) Pilih salah satu
 PEMERINTAH KOTA JAKARTA PUSAT
Rumah Sakit Umum Daerah Tanah Abang

Jl. KH Mas Mansyur no 30, Tanah Abang. Email ; rsutanahabang@gmail.com

JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………….…. tahun, laki-laki / perempuan *
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan………………..………..…….……....…..………
terhadap saya /……………………………………………………………………………………...……...
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………….......… tahun, laki-laki / perempuan *
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepda Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta tanggal ………………………… Jam …………

Yang menyatakan, Saksi,

(……………………………….) (…………………………..) (…………………………..)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………….…. tahun, laki-laki / perempuan *
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan…………………………..……......……
terhadap saya /…………………………………………………………………………..….………… saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………….…… tahun, laki-laki / perempuan *
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepda Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta tanggal ………………………… Jam …………

Yang menyatakan, Saksi,

(……………………………….) (…………………………..) (…………………………..)

Keterangan *) Pilih salah satu
 PEMERINTAH KOTA JAKARTA PUSAT
Rumah Sakit Umum Daerah Tanah Abang

Jl. KH Mas Mansyur no 30, Tanah Abang. Email ; rsutanahabang@gmail.com

JAKARTA PUSAT - DKI JAKARTA

REKAM MEDIS BEDAH SENTRAL

Surgica Safety Checklist - Sign In, Time Out dan Gign Out
Sign In Tgl : Jam : Time Out Tgl : Jam : Sign Out Tgl : Jam :
Dilakukan sebelum induksi anastesi, dihadiri minimal Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal oleh perawat, Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Kamar
oleh perawat & ahli anastesi ahli anastesi, operator Bedah, dihadiri oleh perawat, ahli anastesi, operator
Apakah pasien telah memberikan konfirmasi kebenaran Seluruh anggota tim telah menyebutkan nama dan peran Tim Keperawatan secara lisan mengkonfirmasi di hadapan
identitasnya, lokasi operasinya, prosedurnya dan telah masing-masing. Tim :
memberikan persetujuan dalam lembar informed concent? Pastikan nama pasien, nama prosedur, dan dimana insisi Nama Prosedur
Ya akan dilakukan. Kelengkapan hitung instrumen, spons dan jarum
Apakah lokasi operasi sudah diberi tanda / marking ? Antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit ? sudah sesuai
Ya Ya, oleh ………………………………….. Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Nama Barang
Tidak dapat diterapkan Tidak dapat diterapkan Sebelum Intra Tambahan Pasca
Apakah mesin dan obat anastesi telah di cek dan lengkap ? ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS Instrumen
Ya Operator Jarum
Apakah pulse oximeter sudah tepasang dan berfungsi ? Hal kritis atau langkah tak terduga apakah yang mungkin Kassa
Ya diambil ? Total
Apakah Pasien Memiliki Berapa estimasi lama operasi ? Label spesimen (minimal terdapat asal jaringan, nama
Riwayat alergi yang diketahui Antisipasi kehilangan darah yang dipersiapkan ? pasien, tanggal lahir dan nomor RM)
Ya Tim Anastesi Apakah terdapat permasalahan peralatan yang perlu
Tidak Adakah terdapat hal yang penting mengenai pasien yang perlu disampaikan,
Resiko kesulitan pada jalan napas atau resiko aspirasi ? diperhatikan ? …………………………………………………….
Tidak Tim Keperawatan Kepada Operator, Dokter Anastesi dan Tim
Ya, peralatan/bantuan sudah tersedia Sudahkan sterilitas dipastikan (termasuk hasil indikator) ? keperawatan, Apakah terdapat pasien khusus untuk
Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kg BB pada anak) Apakah masalah atau perhatian khusus mengenai pemulihan pasien ?
Tidak peralatan ?
Ya, sudah ada akses intravena yang adekuat dan sudah Hail pemeriksaan imaging penting ditampilkan ?
ada rencana terapi cairan Ya
Tidak dapat diterapkan
Dokter Operator Dokter Anastesi Perawat Sirkuler
…………………………. …………………………….. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat
(PPK-BLUD)
jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 E-mail : rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT - KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453
REKAM MEDIS BEDAH SENTRAL
Nama
No RM
LEMBAR VERIFIKASI DAN Tanggal Lahir / Umur :
PENANDAAN LOKASI PROSEDUR Jenis Kelamin : Ruang :
PASIEN OPERASI Tanggal Masuk : Kelas :
No Register :
DPJP :
PPJP :
Dokter Operator ………………………………………… Dokter Anastesi ……………………….……………
Assesment Pra Operasi Verifikasi Pra Operasi
Jam ......................... WIB Tanggal ..................................... Berkas Rekam Medik terkait
Data Subyektif ( anamnesis ) Informed Concent

Hasil pemeriksaan penunjang yang telah teridentifikasi

Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
Diagnosis praoperasi
............................................................................
............................................................................
Rencana Operasi
............................................................................
............................................................................
Tanda Tangan Dokter Operator
secara benar
........................... .................................
........................... .................................
........................... .................................
........................... .................................
Darah / Alat khusus yang diperlukan
.............................................................................
.............................................................................
ASA .............................................................................
Rencana Anastesi
.........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
Tanda Tangan Dokter Anastesi

..................................................... ........................................................
Berikan tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Deskripsi singkat apabila tidak dapat
Depan Belakang Sisi Kanan Sisi Kiri dilakukan penandaan pada tubuh pasien
Posisi pasien dalam operasi :
Persiapan dan Edukasi Pasien
Preoperasi oleh perawat asal pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operasi
Gelang Identifikasi Eye Shadow Lavement Penyakit Kronis
IC Bedah Pesiapan Kulit Bidai DM
IC Anastesi Personal Hygiene Puasa TB Paru
Gigi Palsu Fiksasi Leher jam ......... Hipertensi
Soft Lens Fisioterapi Infus Hepatitis B-C-A
Lipstik Catatan Alergi DC HIV/AIDS
Aksesoris NGT Premedikasi ............
Catatan Alergi WSD ............ jam ..........
Perona Pipi Drainage Antibiotik Profilaksis ..............
...................... jam ...............
Tanda Tangan Perawat Ruangan Tanda Tangan Pasien Keluarga Tanda Tangan Perawat IBS

………………………… ……………………………. ………………………..

Keterangan : Asesmen, Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat Pasien
didaftarkan untuk dilakukan tindakan Operasi