PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRAKTEK DOKTER dr. YOLANDA ERIZAL DENGAN
LABORATORIUM RS UMUM DR. MAULANA AK
Tentang
PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN LABORATORIUM
BAGI PESERTA BPJS

Nomor : 0 0 5 / X I / M O U _ L / 2 0 2 2
Nomor :

Perjanjian kerjasama ini, dibuat dan di tandatangani di Baturaja, pada hari senin Tanggal 19
November 2022, oleh dan antara :
1. Dr.Yolanda Erizal , selaku Dokter umum yang berkedudukan dan beralamat di Jl. HS.
Simanjuntak no.33 Kemalaraja Baturaja Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Dokter Praktek mandiri disebut PIHAK PERTAMA.

2. Dr. Khairunnisyah Tri Gustini Pimpinan Laboratorium RS UMUM DR. Maulana. AK,
berkedudukan dan berkantor di Jalan Dr. Moh. Hatta Kecamatan Baturaja Timur Telp.
0735-320377, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut atas nama
Laboratorium RS UMUM DR. Maulana. AK dengan izin operasional
laboratorium Nomor : 249 / KPTS /XVI /2017 , selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”.

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat dan menandatangani perjanjian

kerjasama tentang Pelayanan bagi pasien, selanjutnya disebut “Perjanjian”
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI

Dalam perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

a. Dokter praktek mandiri adalah Dokter dengan Praktek Umum perorangan atau
berkelompok atau Klinik 24 jam dan atau Puskesmas khusus maupun BP
b. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang mendapatkan pengobatan
c. Identitas peserta adalah nomor NIK/ KITAS/ PASPORT
d. Jejaring Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan kerjasama
dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk meningkatkan aksesibilitas
dan atau menunjang pelayanan kesehatan di FKTP, meliputi laboratorium, apotek
e. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk
 keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
f. Laboratorium adalah sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah daerah atau
swasta yang melayani pemeriksaan laboratorium dan telah menjalin kerjasama dengan
Dokter

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama
antara Para pihak dalam memberikan pelayanan Laboratorium Sederhana kepada
Peserta ( Pasien )
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai
pemberi pelayanan Laboratorium Sederhana bagi Peserta, sesuai dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA meliputi prosedur

pelayanan kesehatan dan Tata laksana pelayanan kesehatan bagi peserta sebagaimana
dimaksud dalam pasal 2 perjanjian ini.
2. Lingkup pelayanan Laboratorium terdiri dari :
a. Darah rutin (Hemoglobin, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, LED. Diff Count)
b. Urine Rutin

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-

pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak dan wajib untuk :
a. Mendapatkan data dan informasi antara lain tentang fasilitas PIHAK KEDUA
serta kunjungan peserta.
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak dan wajib
untuk:
a. Membayar biaya pelayanan atas pemeriksaan kesehatan yang telah diberikan
secara lengkap oleh PIHAK KEDUA kepada peserta, sesuai tagihan yang
diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengirim pasien peserta BPJS yang membutuhkan pelayanan laboratorium
 kepada PIHAK KEDUA serta tidak diperbolehkan mengirim ke tempat lain
(Rumah Sakit, Klinik, dan Laboratorium lainnya )
3. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak dan wajib :
a. Meperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas
pemeriksaan kesehatan secara lengkap yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta.
b. Menolak pemeriksaan tambahan yang ingin dilakukan oleh peserta diluar paket
yang telah disepakati
4. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur
dalam pasal-pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan pemeriksaan kesehatan sesuai yang dimuat pada pasal
2
b. Melayani peserta dengan baik sesuai SOP Lanoratorium RS. Umum DR.
Maulana. AK
c. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta kepada PIHAK
PERTAMA secara bertahap sesuai kesepakatan pada pasal 6
d. Tidak menarik biaya tambahan dari peserta yang dilayani

PASAL 5
PESERTA

1. Peserta yang akan mendapatkan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium diharuskan

memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Peserta ( pasien ) dokter Yolanda Erizal
b. Membawa surat pengantar dari praktek dr. Yolanda Erizal yang sudah diberi
tanda/stempel

PASAL 6
WAKTU DAN TEMPAT PELAYANAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 20 November 2022 dan
berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) tahun atau berakhir jangka waktu perjanjian
dapat diperpanjang atas kesepakatan bersama
2. Pelaksanaan pelayanan pemeriksaan Laboratorium Sederhana akan dilaksanakan
di Laboratorium RS. Umum DR. Maulana. AK dengan waktu kerja yaitu :
Senin – Sabtu : Pagi (08.00-10.00) Sore ( 15.30-20.00)
Minggu / hari libur besar tutup
 PASAL 7
TARIF PELAYANAN

Biaya pelayanan Laboratorium Sederhana untuk peserta Badalah sesuai dengan

kesepakatan (terlampir)

PASAL 8
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Tata cara pengajuan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA adalah :
a. PIHAK KEDUA menagihkan biaya pelayanan laboratorium kepada PIHAK
PERTAMA dengan melampirkan rekapitulasi hasil pemeriksaan peserta.
b. Penagihan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA adalah sejumlah
pelayanan / pemeriksaan yang telah diverifikasi dan disetujui terhadap berkas
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat 1,
tidak berhasil mecapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Baturaja.
Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) asli untuk masing-masing pihak yang sama
bunyinya serta mempunyai kekuatan Hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DOKTER PRAKTEK MANDIRI PIMPINAN LABORATORIUM
RSU. DR. MAULANA. AK

DR. YOLANDA ERIZAL Dr. KHAIRUNNISYAH TRI GUSTINI