KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN BARENG
DESA PULOSARI

LAPORAN PERTANGGUNG
JAWABAN (LPJ)
DANA DESA
TAHUN 2019

TITIK 1 TITIK 2 TITIK 3

Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Volume : 0,15 x 3 x 160 M'

Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08

DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Dana : 92,272,220.00

TIM PENGELOLA KEKGIATAN

( TPK )
TAHUN ANGGARAN 2019

By Pemerintah Desa Pulosari

 LAPORAN KEGIATAN PEMBANGUNAN JALA ABAT BETON
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG

Kepada

Yth. Kepala Desa Pulosari

Melalui Sekretaris Desa
di
TEMPAT

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Jombang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Tata cara
Pembagian, Penyaluran, Penggunaan Pertanggungjawaban dan Penetapan Dana Desa di Kabupaten
Jombang Tahun 2019. Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Pembangunan Rabat Beton
Dusun Pulonasir RT 07 RW 08 Desa Pulosari Kecamatan Bareng sebagai berikut :

A. Realisasi Keuangan

No Kode Rekenining Uraian Kegiatan Anggaran Realisasi %

Pembangunan Jalan Rabat Beton

92,272,220 91,504,890 99.1684
Dusun Pulonasir

Jumlah 92,272,220 91,504,890 99.1684

B. RealisasiFisik / Output

Output akhir dari kegiatan sebagai berikut

No Uraian output Volume Satuan Nilai (Rp) Ket.

Pembangunan Jalan Rabat Beton 160 m1 91,504,890 99.1684

SISA DALAM REKENING DESA Rp 767,330 0.83

Nilai output/ asset merupakan keseluruhan belanja yang dikeluarkan (berupa barang + jasa dan modal)

C. Kendala dan Upaya mengatasi

Tidak ada kendala yang berarti dalam persiapan maupun pelaksanaan pekerjaan. Hampir semua bagian
pekerjaan dapat dikerjakan dengan baik

D. Saran dan Rekomendasi

Bagi warga sekitar jalan yang telah dibangun Rabat Beton Untuk ikut Serta memelihara secara rutin
Jalan Rabat Beton Agar pekerjaan tersebut dapat bermanfaat secara efektif dan bertahan lama.

Pulosaari, .........,............. 2019

Pelaksana Kegiatan

EKO YUDIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN
Jalan Anjasmoro nomor BARENG
313 Pulosari, Bareng, Jombang Kode Pos 61474

DESA PULOSARI
Jalan Anjasmoro nomor 313 Kode Pos 61474

Pulosari, 4 Juli 2019

Nomor : 188 / 251 / 415.72.10 / 2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Ibu Bupati Jombang
Lampiran : 1 (satu) bendel di.
Perihal : Laporan Petanggung Jawaban Dana
Desa (DD) Infrasetruktur
Tempat

Dengan telah diterimanya Dana Desa, dan selesainya kegiatan yang didanai oleh Dana Desa,
Pemerintah Desa berkewajiban menyampaikan LPJ Dana Desa kepada Bupati/walikota. Sekaligus
menyampaikan informasi kepada masyarakat sebagai wujud transparansi pengelolaan keuangan
desa.

Laporan Petanggung Jawaban merupakan bahan evaluasi sekaligus koreksi untuk perencanaan dan
pelaksanaan yang lebih baik di tahun mendatang.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dijadikan evaluasi dan pertimbangan peningkatan
pembangunan di masa mendatang.
Atas segala perhatian dan bantuannya, kami beserta segenap masyarakat Desa Pulosari
mengucapkan banyak terima kasih.

Pulosaari, .........,............. 2019

Kepala Desa Pulosari
3 . Nama : #REF!

ROKIM
 Kata Pengantar

Dengan memanjatkan Puji dan Syukur kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Karunia-Nya,
sehingga kami dapat menyusun Laporan Pertanggung Jawaban pelaksanaan pembangunan
fisik Dana Dsa Tahun 2019 Desa Pulosari, Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang.

Ucapan syukur kehadirat Tuhan YME, bahwa atas perkenanNya Desa Pulosari telah dapat
melaksanakan program/ kegiatan yang di danai Dana Desa.

Ucapan terimakasih pada TPK dan semua pihak yang telah berpartisipasi aktif dalam
pembangunan Desa.

Ucapan terimaksih Kepada BPD atas kerjasamanya dan untuk ditingkatkan dimasa
mendatang.

LPJ merupakan bahan evaluasi sekaligus koreksi untuk perencanaan dan pelaksanaan yang
lebih baik di tahun mendatang.

Akhirnya, Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa melimpahkan Petunjuk dan
Bimbingan-Nya kepada kita semua dalam mewujudkan Rencana, Harapan dan Keinginan
meraih kemajuan dan perkembangan yang lebih baik dihari–hari selanjutnya. Amin

Pulosari, 03 Juli 2019

Kepala Desa Pulosari

ROKIM
 Pendahuluan
Dengan telah diterimanya Dana Desa, dan selesainya kegiatan yang didanai oleh
Dana Desa, Pemerintah Desa berkewajiban menyampaikan LPJ Dana Desa kepada
Bupati/walikota. Sekaligus menyampaikan informasi kepada masyarakat sebagai
wujud transparansi pengelolaan keuangan desa.

LPJ Dana Desa dimaksudkan untuk :

• Laporan realisasi penggunaan Dana Desa.
• Bahan Penilaian atas kinerja pemerintah desa.
• Bahan masukan dalam perencanaat dimasa mendatang yang lebih baik.

Dasar hukum penyusunan LPJ :

1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan

Keuangan Desa;

4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 42 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan

Keuangan Desa;

5. Peraturan Bupati Jombang Nomor 3 Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2019.

6. Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2019 tentang Tata Cara Pembagian,

Penyaluran, Penggunaan, Pengelolaan, Pelaporan, Pertanggungjawaban dan
Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa di Kabupaten Jombang Tahun 2019
(Berita Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2019 Nomor 4/E);

7. Peraturan Desa Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Desa
Pulosari Nomor 4 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Desa Pulosari. Tahun 2014 - 2019. ( Lembaran Desa Pulosari Tahun
2014 Nomor 4/E ).

8. Peraturan Desa Nomor 8 Tahun 2018 tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa
Pulosari Tahun 2019 ( Lembaran Desa Pulosari Tahun 2018 Nomor 8/E ).

9. Peraturan Desa Nomor 2 Tahun 2017 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa ( Lembaran Desa Pulosari Tahun 2017 Nomor 2/D ).
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA PULOSARI KECAMATAN BARENG

Kegiatan : PEMBANGUNAN / PENGERASAN JALAN

Jenis : JALAN RABAT BETON
VOLUME : 160 m
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG
Jumlah Dana : 92,272,220.00

Harga Satuan Jumlah Harga

No URAIAN Volume Sat
(Rp) (Rp)

I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1A T K 1.00 ls 250,000.00 250,000.00
2 Uitzet / Pengukuran 1.00 kl 250,000.00 250,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1.00 ls 1,500,000.00 1,500,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1.00 ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1.00 ls 700,000.00 700,000.00
Sub Jumlah I 3,100,000.00
II BAHAN
1 Pasir pasang 38.88 m3 256,450.00 9,970,776.00
2 Semen portland 24,192.00 Kg 1,365.88 33,043,248.00
3 Koral beton 58.32 m3 282,095.00 16,451,780.40
4 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 0.64 m3 3,345,000.00 2,140,800.00
5 Paku biasa 2" - 5" 6.40 Kg 17,840.00 114,176.00
6 Pasir uruk 28.80 M3 228,575.00 6,582,960.00
7 Tanah urug 28.80 M3 156,100.00 4,495,680.00
Sub Jumlah II 72,799,420.40
III UPAH
1 Pekerja 166.56 Oh 80,000.00 13,324,800.00
2 Tukang 30.48 Oh 100,000.00 3,048,000.00
Sub Jumlah III 16,372,800.00
JUMLAH 92,272,220.40
JUMLAH TOTAL 92,272,220.40
DIBULATKAN 92,272,220.00
Sembilan puluh dua juta dua ratus tujuh puluh dua ribu dua ratus dua puluh rupiah

Pulosari 19 Juni 2019

Diperiksa oleh : Dibuat oleh
Sekretaris Desa Ketua Tim Pembangunan Desa,

WIDJI EKO YUIANTO

Mengetahui
Kepal Desa Pulosari

ROKIM
 RENCANA PENGUNAAN ANGGARAN (RPA)
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATAN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Jenis : JALAN RABAT BETON
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 160.00 M'
Anggaran : 92,272,220.00
Pengambilan Minggu ini : 66,734,390.00
Minggu: 1
Harga Satuan Jumlah Total
No Uraian Volume Satuan Keterangan
Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK 1 Ls 250,000.00 250,000.00
2 Uitzet / Pengukuran 1 Ls 250,000.00 250,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1 Ls 1,500,000.00 1,500,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 1 Ls 400,000.00 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 1 Ls 700,000.00 700,000.00 2,400,000.00

II BAHAN
1 Pasir pasang 38 M3 256,450.00 9,745,100.00
2 Semen portland 304 Zak 54,635.00 16,609,040.00
3 Koral beton 58 M3 282,095.00 16,361,510.00
4 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 1 M3 3,345,000.00 2,140,800.00
5 Paku biasa 2" - 5" 6 Kg 17,840.00 107,040.00
6 Pasir uruk 28 M3 228,575.00 6,400,100.00
7 Tanah urug 28 M3 156,100.00 4,370,800.00 55,734,390.00
III UPAH
Pekerja 80 Oh 80,000.00 6,400,000.00
Tukang 15 Oh 100,000.00 1,500,000.00 7,900,000.00

Total 66,734,390.00
Di Bulatkan 66,734,390.00
Pulosari,……..,………2019
Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Kasi Kesra Desa Pulosari
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( ANAN MASHUD )

 LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2019
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Jenis : JALAN RABAT BETON
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 160.00
Anggaran : 92,272,220.00

Minggu : Ke I (pertama)

Jumlah Total Bobot Sisa

Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran Total Realisasi Keterangan
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I BIAYA UMUM
1ATK 250,000.00 1.00 0.27 - 100.00 100.00 - - 250,000.00
2 Uitzet / Pengukuran 250,000.00 1.00 0.27 100.00 100.00 - - 250,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,500,000.00 1.00 1.63 - 100.00 100.00 - 1,500,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.43 - 100.00 100.00 - 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 700,000.00 1.00 0.76 - 100.00 100.00 - - 700,000.00
II BAHAN
1. Pasir pasang 9,970,776.00 38.88 10.81 - 97.74 97.74 2.26 225,676.00 9,745,100.00
2. Semen portland 33,043,248.00 24,192.00 35.81 - 50.26 50.26 49.74 16,434,208.00 16,609,040.00
3. Koral beton 16,451,780.40 58.32 17.829614 - 99.45 99.45 0.55 90,270.40 16,361,510.00
4. Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 2,140,800.00 0.64 2.32 - 100.00 100.00 - - 2,140,800.00
5. Paku biasa 2" - 5" 114,176.00 6.40 0.12 - 93.75 93.75 - 7,136.00 107,040.00
6. Pasir uruk 6,582,960.00 28.80 7.13 - 97.22 97.22 - 182,860.00 6,400,100.00
7. Tanah urug 4,495,680.00 28.80 4.87 - 97.22 97.22 - 124,880.00 4,370,800.00
III UPAH
1. Pekerja 13,324,800.00 166.56 14.44 - 48.03 48.03 51.97 6,924,800.00 6,400,000.00
2. Tukang 3,048,000.00 30.48 3.30 - 49.21 49.21 50.79 1,548,000.00 1,500,000.00

TOTAL 92,272,220.40 100.00 25,537,830.40 66,734,390.00

Pulosari,………,………...2019
Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Kasi Kesra Desa Pulosari
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( ANAN MASHUD )

 LAPORAN PEKERJAAN MINGGUAN
Pekerjaan : Jalan Rabat Beton Minggu ; ..................................
Tanggal ; ..................................
Bulan ; ..................................
Lokasi :
Dusun Pulonasir RT 07 TW 08 Desa Pulosari
Kec. Bareng Kab. Jombng
Mulai Pekerjaan tanggal :............................................................................................
No Jenis Pekerjaan Bobot Pekerjaan % Tingkat Bobot Penyelesaian %
Penyelesaian %

I MINGGU I
1 Urugan Pasir 7.92 100 7.92
2 Pasang Begesting 4.07 100 4.07
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr 82.43 50 41.22
4 Uruk Bahu jalan 5.58
100.00 53.20
II MINGGU II
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan

III MINGGU III

1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan
IV MINGGU IV
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan
V MINGGU I
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan

Realisasi kemajuan pekerjaan minggu ini 53.20

Rencana kemajuan pekerjaan minggu ini 46.80
Mengalami percepatan/kelambatan

Pulosari, ......, ............. 2019

Disetujui/Mengetahui Meyetujui Dibuat oleh

Kepala Desa Pulosari Kasi Kesra Ketua TPK

( ROKIM ) ( M ANAN MASHUD) ( EKO YUDIANTO )

 TIM PENGELOLA KEGIATAN
( TPK )
Desa Pulosari

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / TPBJ / DD /2019

Pada hari ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Yudianto
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dusun Pulonasir Desa Pulosari

Telah menerima barang sebagai berikut :

No Nama barang Jmlh Sat Harga satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Pasir pasang 38.00 M3 Rp 256,450.00 Rp 9,745,100.00

2 Semen portland 304.00 Zak Rp 54,635.00 Rp 16,609,040.00
3 Koral beton 58.00 M3 Rp 282,095.00 Rp 16,361,510.00
4 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 0.64 M3 Rp 3,345,000.00 Rp 2,140,800.00
5 Paku biasa 2" - 5" 6.00 Kg Rp 17,840.00 Rp 107,040.00
6 Pasir uruk 28.00 M3 Rp 228,575.00 Rp 6,400,100.00
7 Tanah urug 28.00 M3 Rp 156,100.00 Rp 4,370,800.00

JUMLAH Rp 55,734,390.00

Pulosari, ............,................... 2019

Yang menyerahkan Penerima

(................................................................) ( ................................................................ )
 RENCANA PENGUNAAN ANGGARAN (RPA)
PENGAJUAN ANGGARAN KEGIATAN PERMIGGU
DESA PULOSARI
KECAMATAN BARENG

Nama Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Jenis : JALAN RABAT BETON
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 160.00 M'
Anggaran : 92,272,220.00
Pengambilan Minggu ini : 24,770,500.00
Minggu: 2
Harga Satuan Jumlah Total
No Uraian Volume Satuan Keterangan
Rp Rp
1 2 3 4 5 6 7
I BIAYA UMUM
1ATK Ls 250,000.00 -
2 Uitzet / Pengukuran Ls 250,000.00 -
3 Honor Tim Pembangunan Desa Ls 1,500,000.00 -
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti Ls 400,000.00 -
5 Biaya Perencanaan Ls 700,000.00 - -

II BAHAN
1 Pasir pasang M3 256,450.00 -
2 Semen portland 300 Zak 54,635.00 16,390,500.00
3 Koral beton M3 282,095.00 -
4 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) M3 3,345,000.00 -
5 Paku biasa 2" - 5" Kg 17,840.00 -
6 Pasir uruk M3 228,575.00 -
7 Tanah urug M3 156,100.00 - 16,390,500.00
III UPAH
Pekerja 86 Oh 80,000.00 6,880,000.00
Tukang 15 Oh 100,000.00 1,500,000.00 8,380,000.00

Total 24,770,500.00
Di Bulatkan 24,770,500.00
Pulosari,……..,………2019
Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Ajukan Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Kasi Kesra Desa Pulosari
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng

( ROKIM ) ( WIDJI ) ( ANAN MASHUD )

 LAPORAN MINGGUAN PENGGUNAAN DANA
DANA DESA
TAHUN ANGGARAN 2019
DESA PULOSARI. KECAMATAN BARENG - KABUPATEN JOMBANG

Nama Kegiatan : JALAN RABAT BETON

Jenis : JALAN RABAT BETON
Lokasi : DUSUN PULONASIR RT 07 RW 08
Dusun : DUSUN PULONASIR
Desa : DESA PULOSARI
Kecamatan : KECAMATAN BARENG
Volume : 160.00
Anggaran : 92,272,220.00

Minggu : Ke 2 (dua)

Jumlah Total Bobot Sisa

Volume Minggu Lalu Minggu Ini Prosentase
No Uraian Prosentase Sisa Anggaran Total Realisasi Keterangan
( Rp ) Total % % % Realisasi
Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I BIAYA UMUM
1ATK 250,000.00 1.00 0.27 - 100.00 100.00 - - 250,000.00
2 Uitzet / Pengukuran 250,000.00 1.00 0.27 100.00 100.00 - - 250,000.00
3 Honor Tim Pembangunan Desa 1,500,000.00 1.00 1.63 - 100.00 100.00 - 1,500,000.00
4 Pemasangan Papan Kegiatan, prasasti 400,000.00 1.00 0.43 - 100.00 100.00 - 400,000.00
5 Biaya Perencanaan 700,000.00 1.00 0.76 - 100.00 100.00 - - 700,000.00
II BAHAN
1. Pasir pasang 9,970,776.00 38.88 10.81 97.74 97.74 2.26 225,676.00 9,745,100.00
2. Semen portland 33,043,248.00 24,192.00 35.81 50.26 49.60 99.87 0.13 43,708.00 32,999,540.00
3. Koral beton 16,451,780.40 58.32 17.829614 99.45 - 99.45 0.55 90,270.40 16,361,510.00
4. Kayu terentang (papan randu 2/20/400) 2,140,800.00 0.64 2.32 100.00 - 100.00 - - 2,140,800.00
5. Paku biasa 2" - 5" 114,176.00 6.40 0.12 93.75 - 93.75 6.25 7,136.00 107,040.00
6. Pasir uruk 6,582,960.00 28.80 7.13 97.22 - 97.22 2.78 182,860.00 6,400,100.00
7. Tanah urug 4,495,680.00 28.80 4.87 97.22 - 97.22 2.78 124,880.00 4,370,800.00
III UPAH
1. Pekerja 13,324,800.00 166.56 14.44 48.03 48.03 96.06 3.94 44,800.00 13,280,000.00
2. Tukang 3,048,000.00 30.48 3.30 49.21 49.21 98.43 1.57 48,000.00 3,000,000.00

TOTAL 92,272,220.40 100.00 767,330.40 91,504,890.00

Pulosari,………,………...2019
Disetujui/Mengetahui Di Periksa/Verifikasi Oleh Di Buat Oleh
Kepala Desa Pulosari Sekretaris Desa Pulosari Kasi Kesra Desa Pulosari
Kecamatan Bareng Kecamatan Bareng
( ROKIM ) ( WIDJI ) ( ANAN MASHUD )
 LAPORAN PEKERJAAN MINGGUAN
Pekerjaan : Jalan Rabat Beton Minggu ; ..................................
Tanggal ; ..................................
Bulan ; ..................................
Lokasi :
Dusun Pulonasir RT 08 TW 05 Desa Pulosari
Kec. Bareng Kab. Jombng
Mulai Pekerjaan tanggal :............................................................................................
No Jenis Pekerjaan Bobot Pekerjaan % Tingkat Bobot Penyelesaian %
Penyelesaian %

I MINGGU I
1 Urugan Pasir 7.92 100 7.92
2 Pasang Begesting 4.07 100 4.07
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr 82.43 50 41.22
4 Uruk Bahu jalan 5.58
100.00 53.20
II MINGGU II
1 Urugan Pasir 7.92 100 7.92
2 Pasang Begesting 4.07 100 4.07
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr 82.43 100 82.43
4 Uruk Bahu jalan 5.58 100 5.58
100.00 100.00
III MINGGU III
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan
IV MINGGU IV
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan
V MINGGU I
1 Urugan Pasir
2 Pasang Begesting
3 Membuat Beton Tumbuk 1Pc : 2 Ps : 3 Kr
4 Uruk Bahu jalan

Realisasi kemajuan pekerjaan minggu ini 100.00

Rencana kemajuan pekerjaan minggu ini 0.00
Mengalami percepatan/kelambatan

Pulosari, ......, ............. 2019

Disetujui/Mengetahui Meyetujui Dibuat oleh

Kepala Desa Pulosari Kasi Kesra Ketua TPK

( ROKIM ) ( M ANAN MASHUD) ( EKO YUDIANTO )

( ROKIM ) ( M ANAN MASHUD) ( EKO YUDIANTO )
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
( TPK )
Desa Pulosari

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : / TPBJ / DD /2019

Pada hari ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Yudianto
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa Dusun Pulonasir Desa Pulosari

Telah menerima barang sebagai berikut :

No Nama barang Jmlh Sat Harga satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Pasir pasang M3 Rp 256,450.00

2 Semen portland 300.00 Zak Rp 54,635.00 Rp 16,390,500.00
3 Koral beton M3 Rp 282,095.00
4 Kayu terentang (papan randu 2/20/400) M3 Rp 3,345,000.00
5 Paku biasa 2" - 5" Kg Rp 17,840.00
6 Pasir uruk M3 Rp 228,575.00
7 Tanah urug M3 Rp 156,100.00

JUMLAH Rp 16,390,500.00

Pulosari, ............,................... 2019

Yang menyerahkan Penerima

(................................................................) ( ................................................................ )
 P3MD Kabupaten Jombang
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA ONGKOS HARIAN

Dana Desa Tahun : 2019 Lokasi kegiatan : Dusun Pulonasir RT 07 RW 08 : Rp. 80.000,-
Desa / Kecamatan : BARENG Tanggal kerja : ________________________ : Rp. 100.000,-
Jenis kegiatan : Jalan Rabat Beton Masa kerja : ________________________

Katagori Ongkos Harian Jumlah Oh Jumlah Oh Tanda tangan/

No. Nama L P Menurut Tanggal Total cap jempol
Pk Tk Pk Tk
1 2 3 4 5 6 7 (Rp) Tangan kiri
1 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 1 2
2 √ √ √ √ √ √ √ 5 400,000.00
3 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 3 4
4 √ √ √ √ √ √ √ 5 400,000.00
5 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 5 6
6 √ √ √ √ √ √ √ 5 400,000.00
7 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 7 8
8 √ √ √ √ √ √ √ 5 400,000.00
9 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 9 10
10 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00
11 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 11 12
12 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00
13 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 13 14
14 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00
15 √ √ √ √ √ √ √ √ 6 480,000.00 15 16
12 √ √ √ √ √ √ √ 5 500,000.00
13 √ √ √ √ √ √ √ 5 500,000.00 17 18
14 √ √ √ √ √ √ √ 5 500,000.00

Jumlah 17 15 3 86 15 8,380,000.00

Pulosari, ........, .................. 2019

Keterangan :
L : Laki-laki Kasi Kesra Desa Pulosari Ketua Pengadaan Barang dan Jasa
P : Perempuan
Pk : Pekerja
Tk : Tukang

( ANAN MASHUD ) (EKO YUDIANTO)

P3MD Kabupaten

Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan

DESA KEBONDALEM KECAMATAN BARENG KABUPATEN JOMBANG

Jenis Prasarana : ........................................... Tanggal :

Jenis Material : ..........................................
Jumlah Volume : .......................................... Lembar ke ....... dari ........

No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan

Kendaraan Bukti / DO PxLxT

Disetujui,

Pengirim Penerima 1

(................................................) EKO SUBAKTI

Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
P3MD Kabupaten Form. 29

BUKU MATERIAL / BAHAN

DESA KEBONDALEM KECAMATAN BARENG KABUPATEN JOMBANG

Jenis kegiatan : ......................................................... Jenis Material : ............................... Volume : ..............................

Lembar ke : ... dari ......
Material / bahan yang diterima Material yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
No. Tanggal Volume
Supplier Bukti/DO Kumulatif √ No. Bukti dan Jumlah Volume

1 7/16/2018 Mitra Karya Bersama 1 Ps 6.5 6.5

2 7/16/2018 Mitra Karya Bersama 2 Ps 6.5 13
3 7/17/2018 Mitra Karya Bersama 3 Ps 6 19
4 7/17/2018 Mitra Karya Bersama 4 Ps 6 25
5 7/18/2018 Mitra Karya Bersama 5 Ps 6 31
6 7/18/2018 Mitra Karya Bersama 6 Ps 6 37
7 7/19/2018 Mitra Karya Bersama 7 Ps 6 43 7/27/2018
8 7/19/2018 Mitra Karya Bersama 8 Ps 6 49 √ 01/Ps /2018 49

Kebondalem,..........,.................. 20019
Diketahui oleh, Disetujui oleh, Dibuat oleh,
KASI Ketua TPK Sekretaris
 BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
PROGRAM PEMBANGUNANDAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA(P3MD)
DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini ................ tanggal ............ Bulan................ Tahun 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : EKO YUDIANTO
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa Desa Pulosari
Alamat : Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang.
Nama : M ANAN MASHUD
Jabatan : Kasi Kesra Desa Pulosari
Yang dalam hal ini disebut PIHAK KESATU

1 Nama : ROKIM
Jabatan : Kepala Desa Pulosari Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bupati Jombang
Yang dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyarahkan kepada PIHAK KEDUA pertanggungjawaban pelaksanaan pekerjaan

dari Program Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa (P3MD) Dana Desa ( DD ) tahun
Anggaran 2019 yang telah diselesaikan seluruhnya dengan baik yaitu :
1.       Nama Kegiatan : Jalan Rabat Beton
2.       Volume : 0,15 x 3 x 160 m'
3.       Anggaran : Rp. 92,272,220.00
Telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dengan diserahkannya pekerjaan dimaksud, maka selanjutnya asset tersebut menjadi inventaris
Desa Kebondalem Kecamatan Bareng Kabupaten Jombang.
Demikian berita acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KE PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Desa Pulosari Kasi Kesra Desa Pulosari Ketua TPK
Desa Pulosari

ROKIM M AAN MASHUD EKO YUDIANTO

Mengetahui
Ketua BPD

MUSTAIN, M.Pd.I

Menyetujui, wakil dari peserta

1.      .........................................
2.      .........................................
3.      .........................................
LAMPIRAN : Daftar Hadir Peserta