SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PASINI
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Kel/Ds. Lengkong, Rt. 003, Rw. 003, Kec. Batangan, Kab. Pati
Dengan ini menyatakan dengan yang sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah)
bahwa :
1. Saya pemilik tanah Hak Milik Nomor 00448 dengan Surat Ukur Nomor :
00324/Lengkong/2012 tertanggal 19-09-2012 Luas : 110 m2 yang terletak di Desa
Lengkong Kecamatan Batangan Kabupaten Pati.
2. Bahwa tanah tersebut di atas benar-benar saya peroleh dari Pengakuan Hak Adat
C.Nomor:439 Ps.15 D.II dimana pada saat tersebut saya tidak terikat dengan status
perkawinan dengan siapapun (bukan merupakan harta gono gini) sesuai perundang-
undangan yang berlaku.
3. Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
4. Bahwa tanah tersebut di atas benar- benar tridak ada sengketa , bebas dari sitaan dan
tidak terikat sebagai jaminan hutang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya,
dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ tidak sesuai dengan data
tersebut diatas maka kami bersedia dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan hukum
yang berlaku serta membebaskan Notaris atau Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) dari
segala tuntutan hukum yang ada atau yang akan timbul dikemudian hari.

Pati,04 JuLI 2018

Yang membuat pernyataan Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Lengkong

PASINI ( )