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El sistema de salud de Guatemala

Mesas de Dilogo por la Universalizacin de la Salud, 28 de julio de 2011 Lucrecia Hernndez Mack

Contenido de la presentacin
Breve revisin de las polticas de salud 1985-2010 Situacin resultante y actual de nuestro sistema de salud guatemalteco Reflexiones para la discusin

Breve revisin de las polticas de salud 1985-2010

Perodos propuestos para la revisin

1985-1990
Se inicia la transicin democrtica Primeros cambios en los roles que juega el Estado dentro de la sociedad

1991-1999
Ocurre la modernizacin del Estado Se disea e implementa la reforma de salud bajo una lgica neoliberal

2000-2010
Modernizacin del Estado no mantiene el mismo impulso Reforma de salud disminuye su ritmo, pero se mantiene un rumbo

Revisin de las polticas de salud 1985-1990

Contexto Crisis econmica mundial- la dcada perdida Impulso de polticas de estabilizacin y ajuste estructural Conflicto armado interno Nueva Constitucin Poltica (1985) Gobierno civil DCG / tutela del Ejrcito Pulso de enfoques de Estado: desarrollista - subsidiario/neoliberal Trabajo en salud vinculado con OPS Iniciativas regionales Primeras orientaciones hacia la reforma de salud
Acuerdos con BID para definir modelo de salud

MSPAS y salud Direccin General de Servicios de Salud (DGSS)

Atencin Primaria en Salud
Sistemas Locales de Salud y canalizacin Supervivencia infantil

Revisin de las polticas de salud 1991-1999

Contexto Cada del bloque socialista europeo y auge del comercio internacional Dilogo, negociacin, Acuerdos de Paz y fin del conflicto Atencin y apoyo internacional Cambios econmicos Auge de participacin poltica y movimientos sociales Afinidad de partidos de gobierno con ideologa neoliberal
Liberalizacin de la economa Mayor inversin extranjera Cambios en modelo econmico: productos no tradicionales, exportacin de manufacturas Flexibilizacin laboral

Cambios en Estado - modernizacin

Reduccin de burocracia pblica SIAF Contratacin de empresas privadas Concesiones Fondos sociales

Revisin de las polticas de salud 1991-1999

MSPAS y salud El diseo de la RSS en los tiempos del clera Estudio bsico del sector salud Plan sectorial No hubo discusin abierta, ni bsqueda de consensos. Salida del IGSS Aprobacin de prstamo Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud (PMSS I) en 1995 Acuerdos de Paz retoman PMSS I
Nuevo Cdigo de Salud Cambios en estructura del Ministerio Reglamento Orgnico 4 Direcciones Generales Retiro voluntario de personal del MSPAS Desconcentracin hacia Direcciones de reas de Salud (DAS) Creacin de gerencias Mayor participacin de entidades privadas Contratacin para servicios de apoyo PEC PROAM Patronatos

El sistema de salud, antes de la reforma

Instituciones Funciones MSPAS IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo

Rectora Prestacin de servicios Financiamiento Administracin Trabajadores formales Clases media y alta

Poblacin objetivo

Pobres

Pobres

Fuente: Verdugo, 2000

El sistema de salud, despus de la reforma (el resultado esperado)

Funciones Rectora MSPAS, IGSS y entidades privadas contratadas o Paquetes bsicos para el primer, segundo y tercer nivel Impuestos generales y especficos Bipartito (patronal y laboral Pago directo Cooperacin externa Seguridad pblica ampliada oMSPAS oIGSS Aseguramiento para poblacin de alto riesgo y bajo ingreso Poblacin pobre Instituciones MSPAS Entidades privadas lucrativas o Paquetes de cobertura, segn riesgo de enfermar y capacidad de pago Bipartito (patronal y laboral) Co-pagos Pago directo Seguros privados o Empresas privadas de aseguramiento y servicios prepago Aseguramiento de poblacin de bajo riesgo y alto ingreso Clases media y alta

Prestacin de servicios

Financiamiento

Administracin

Poblacin objetivo

Fuente: Verdugo, 2000

El sistema de salud despus de la reforma (el resultado obtenido)

Instituciones Funciones MSPAS Rectora Principales cambios o Contratacin de entidades privadas o Paquete bsico de servicios Principales cambios o Pago directo y recuperacin de costos Principales cambios o Convenios y contratacin de entidades privadas Trabajadores formales Principales cambios o Contratacin de entidades y profesionales privados IGSS Sector privado no lucrativo Sector privado lucrativo

Prestacin de servicios

Financiamiento

Administracin

Poblacin objetivo

Pobres

Pobres

Clases media y alta

Fuente: en base a Verdugo, 2000

Revisin de las polticas de salud 1991-1999

Reacciones a la reforma Complacencia por mayor participacin de entidades privadas Ante cambios en la prestacin de la atencin
PEC, paquete reducido de servicios y baja calidad Participacin comunitaria y trabajo voluntario Cobro de servicios en hospitales Mezclas pblico-privadas

Ante cambios en la estructura o reforma administrativa-financiera Cuestionamiento del nuevo papel que se le asigna al Estado en el cuidado de la salud

Revisin de las polticas de salud 20002010

Contexto Atencin internacional (EUA) se dirige a Asia y frica Avance de partidos de izquierda en Amrica Latina Declaracin del Milenio, Objetivos de Desarrollo del Milenio Tendencias en modelo econmico del pas
Aumento de servicios, contraccin de la agricultura Aumento de economa informal Economa del delito Migracin

Partidos polticos (FRG, GANA, UNE) con posturas ambiguas o de apoyo dbil a reforma del Estado Polticas de combate a la pobreza y cumplimiento de Acuerdos de Paz

Revisin de las polticas de salud 20002010

MSPAS y salud PEC es manejado de manera distinta por gobiernos de turno Nuevas modalidades en red pblica de servicios: puestos de salud fortalecidos, CAP, CAIMI Prioridades segn compromisos y financiamiento internacional Estrategias de atencin maternoinfantil: AIEPI, AINM-C VIH/SIDA, TB, paludismo Financiamiento de Fondo Global Seguridad alimentaria y nutricional

Prstamos en salud con nfasis en poblacin materno-infantil Reformas al Cdigo de Salud y otras leyes especficas de salud, principalmente sobre salud reproductiva Creacin de estructuras y cambios no contemplados dentro del Reglamento Orgnico

+ Situacin resultante y actual de

nuestro sistema de salud guatemalteco

Red de servicios
Se mantiene segmentacin y fragmentacin Red de servicios pblicos de salud no crece proporcionalmente a poblacin o necesidades Remozamientos a establecimientos se dan a partir de Mitch o Stan En primer nivel de atencin Aumento en centros de convergencia (PEC) infraestructura no formal Estancamiento de construccin de puestos de salud En segundo nivel de atencin Nuevas modalidades que sustituyen a centros de salud (misma infraestructura): CAP, CAIMI, CENAPA En tercer nivel de atencin 43 hospitales Prstamos BID con dificultad en ejecucin para construccin de hospitales nuevos IGSS Aumento poco significativo Red privada de servicios con crecimiento

+ Fragmentacin y segmentacin en la prestacin de

servicios de salud
Subsector pblico
Prestador de servicios
Hospitales militares y polica Municipalidades

Subsector privado
Privados no lucrativos Privados lucrativos

Subsector comunitario
Modelo de Medicina Indgena Maya Otros modelos alternativos
Autoatencin y camino del enf

MSPAS

IGSS

Principal poblacin que atiende

Poblacin abierta (gral. escasos recursos) Poblacin prioritaria (maternoinfantil)

Afiliados (trabajado res/as formales) y familia

Fuerzas de seguridad

Local (agua y saneamiento ambiental, otros servicios)

Poblacin de escasos recursos

Poblacin con capacidad de pago

Poblacin abierta

Poblacin abierta

Familiares y redes

Financiamiento

Impuestos, prstamos, donaciones

Contribuciones

Presupuesto asignado

Presupuesto municipal

Cooperacin externa, donaciones

Pago directo de bolsillo, aseguramiento privado

Pago directo de bolsillo, pago en especie

Pago directo de bolsillo, pago en especie

Sin pago

+ Nmero de establecimientos del MSPAS por cada

100,000 habitantes. Guatemala, 1990-2006

Fuente: elaboracin propia en base a MSPAS, 2006

Servicios privados de salud

Sector dinmico, con crecimiento en la oferta

1995-2004

Registro de 292 nuevos hospitales privados

1996-2006

Registro de 2,614 nuevas clnicas privadas (58% en departamento de Guatemala)

1996-2006

Registro de 714 nuevos laboratorios clnicos privados

2004
Fuente: Flores, 2008

2,802 camas en red privada de servicios (6,030 camas en red MSPAS -2006-)

Cobertura de atencin
Cobertura de atencin en salud es difcil de determinar Existencia de datos de fuentes diversas Cobertura se calcula de manera distinta Cobertura institucional en porcentajes, por subsector Guatemala, aos seleccionados

Fuentes: (a) SEGEPLAN, 1991; (b) MSPAS, 1993; (c) FES, 2000; (d) MSPAS, 2005; (e) MSPAS/CNE, 2007

Poblacin cubierta por el IGSS, en porcentajes. Guatemala, 1985-2007

Fuente: elaboracin propia en base a Boletn de Poblacin Protegida por Municipio 2008 del IGSS

Cobertura del Programa de Extensin de Cobertura. Guatemala, 1999-2010

Fuente: elaboracin propia en base a informacin de SIAS

+ Distribucin porcentual del lugar consultado para atencin de episodio

de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el ltimo mes. Guatemala, ENCOVI 2006

Fuente: Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

OJO: cobertura no equivale a acceso

+ Distribucin porcentual del lugar consultado para atencin de episodio

de enfermedad, accidente o quebranto de salud en el ltimo mes Guatemala, ENCOVI 2006

Fuente: Garcs de Marcilla y Garcs de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

+ Modelo de atencin
Programa de Extensin de Cobertura
Poblacin

Pobres

Pobres extremos

Rurales

Municipios seleccionados

Mujeres y nios

MEF y <5 aos

Intervenciones mnimas

Fuente: Elaboracin propia, basada en Estrada Galindo, 2008

+ Modelo de atencin
Programa de Extensin de Cobertura
Poblacin

Intervenciones mnimas

Fuente: Elaboracin propia, basada en Estrada Galindo, 2008

+ Coberturas de vacunacin en nios de 12 a 23

meses de edad. Guatemala, 1987-2009

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Fuerza de trabajo en salud

Vinculado a las necesidades del mercado de la salud, no de las necesidades de salud de la poblacin Altamente concentrado, en relacin inversa a pobreza de la poblacin Condiciones laborales Carrera sanitaria inexistente Pluriempleo Flexibilizacin laboral en los mbitos pblicos y privados Salarios bajos
Formacin Insuficiente en cantidad y perfil Formacin de personal tcnico a cargo del MSPAS ha disminuido Mayor participacin de universidades privadas en la formacin de personal profesional (enfermeras(os) y mdicos(as)) Cursos no autorizados por el MSPAS para formacin de auxiliares de enfermera MSPAS Aumento de mdicos(as) y enfermeros(as) en ltimos 10 aos Otro personal no ha aumentado

Fuente: OPS/URL, 2009

+ Razn de densidad de mdicos(as) colegiados(as),

por departamento. Guatemala, 2009

Fuente: elaboracin propia en base a OPS/URL, 2009

+ Personal del MSPAS. Guatemala, aos

seleccionados
1988 Mdicos Odontlogos Enfermeras Graduadas Auxiliares de enfermera Tcnicos en radiologa Tcnicos en laboratorio Tcnicos en anestesia Tcnico en Salud Rural Personal administrativo Personal operativo Total 19,382 9,553 10,200 21,344 21,569 21,682 26,606 23,985 24,021 162 516 115 421 538 538 538 483 1,385 125 849 1998 1,764 113 1,188 6,488 1999 1,983 143 1,262 6,812 2000 2,202 130 1,352 6,828 2001 2,421 128 1,352 6,835 2002 2,514 134 1,352 6,849 2003 2,524 134 1,402 7,282 181 636 2004 3,218 135 1,401 6,995 185 638 97 933 10,383 2005 3,218 135 1,405 7,005 187 638 98 950 10,385 2006 3,187 146 1,274 6,611 217 633 170 508 5,006 5,624 23,376

10,294 10,295 10,295 13,964

Fuente: MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento

Modalidades de contratacin del personal del IGSS. Guatemala, 2006

Fuente: URL/OPS, 2009

Financiamiento del sistema de salud

Presupuesto del MSPAS (en Q. Corrientes y reales)
Aumento sostenido, con algunas fluctuaciones Sigue representando menos del 1% del PIB

Mayor gasto privado en relacin al gasto pblico en salud

Proveniente de gastos directos de bolsillo Uno de los mayores de la regin Mecanismo de financiamiento ms inequitativo

+ Presupuesto del MSPAS. Guatemala, 1985-2009.

En quetzales corrientes y constantes

Fuente: con datos de INDH, 2010

Presupuesto devengado del MSPAS como porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2009

Fuente: con datos de INDH, 2010

Gasto del MSPAS, respecto al gasto nacional en salud. Guatemala, 1995-2005

Fuente: Elaboracin propia en base a MSPAS, 2006 y Flores, 2008

+ Gasto pblico en salud per cpita (en Q

corrientes), por departamento. Guatemala, 2009

Fuente: clculo en base a SICOIN web

+ Gasto total en salud (pblico y privado), como

porcentaje del PIB. Guatemala, 2002 y 2007

Fuente: Estadsticas Sanitarias Mundiales (OMS, 2010)

+ Gasto pblico y privado como porcentaje del

gasto total en salud. Guatemala, 1995-2006

Fuente: elaboracin propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento

+ Gasto pblico y privado en salud como porcentaje

del PIB. Pases seleccionados, 2007

8.4

8.3

8.1 7.3 6.7 6.2 6.2 5.4

4.0

Fuente: elaboracin propia en base OPS/OMS, 2010, Estadsticas Sanitarias Mundiales

+ Gasto pblico y privado en salud

Pases seleccionados, 2007

Fuente: elaboracin propia en base OPS/OMS, 2010, Estadsticas Sanitarias Mundiales

+ Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje del

gasto privado en salud. Guatemala, 1996-2005

Fuente: elaboracin propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento

Han mejorado las condiciones de salud?

Sistema de salud no es principal motor de cambio en situacin de salud, pero polticas se deben formular a partir del anlisis de condiciones de salud, determinantes y condicionantes Demografa Aumento sostenido de la poblacin Poblacin joven Tasas crudas de natalidad y mortalidad han disminuido Esperanza de vida al nacer ha aumentado Perfil epidemiolgico mortalidad Complejizacin epidemiolgica Disminucin de mortalidad infantil, pero an alta en comparacin con otros pases de la regin Desnutricin Prioritario, pero sin resultados suficientes Mayora de nios(as) menores de 5 aos presentan baja talla para su edad

+ Esperanza de vida al nacer

Guatemala, 1995-2008

Fuente: OPS/OMS, 2007

+ Complejidad epidemiolgica
y aumento de enfermedades crnicas
Mortalidad proporcional por causa. Guatemala, 1986-2005
100

Diez primeras causas de mortalidad general. 2009 Neumonas y bronconeumonas Infarto agudo al miocardio
Mal definidas Transmisibles

Masc 4,038 1,582 1,738 646 600 482 499 448 761 553 11,347

Fem 2,900 1,395 213 670 595 664 499 546 146 245 7873

Total 6,938 2,977 1,951 1,316 1,195 1,146 998 994 907 798 19,220

90

80

Herida por arma de fuego Accidente cerebro vascular Sndrome diarreico agudo Diabetes Insuficiencia cardaca Tumores (hgado y estmago) Traumatismo y politraumatismo Cirrosis

70

Tumores
60

Cardiovasculares Anomalas congnitas Afecciones perinatales

P o rcen taje

50

40

Causas externas
30

Resto de causas
20

10

0 2004 20 00 20 02 1996 1999 1994 1986 1989 1988 1987 20 03 1998 1990 1992 20 01 1995 1993 1991 1997 2 005

Total de causas

Aos

Fuente: Moscoso Arriaza y Flores Ramrez, 2008, en base a INE

Fuente: Memoria de Vigilancia Epidemiolgica 2009, MSPAS

Mortalidad infantil. Guatemala, 19872009

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

Desnutricin crnica en nios y nias de 3 a 59 meses de edad. Guatemala, 1987-2009

Fuente: Informe preliminar ENSMI 2008/2009

+ Identificar imaginarios sociales de salud, conceptos y

valores subyacentes

Conceptos y valores subyacentes

Fuente: Mazariegos, 2008

+ Reflexiones para la
discusin

Observaciones y tendencias
Profundizacin de las debilidades en el mbito pblico
Falta de visin y claridad sobre el rol que debe jugar el Estado en la salud y la sociedad Polticas inestables Poca capacidad de regulacin y sancin de pblicos y privados Red pblica de servicios rezagada Retiro voluntario y flexibilizacin laboral Menor participacin financiera del MSPAS Atencin focalizada con intervenciones mnimas Sistema de informacin fragmentada y parcial Poca articulacin entre instituciones pblicas (MSPAS-IGSS)

Observaciones y tendencias
Atencin insuficiente
Interculturalidad inexistente en los servicios nfasis curativos y preventivo individual

Virtual privatizacin del sistema de salud

Mezclas pblico-privadas Mayor dinamismo en servicios privados Mayor financiamiento por parte de hogares Mayor gasto privado, a expensas del gasto directo de bolsillo Bsqueda de la atencin privada

Usuarios
Clientes atendidos por servicios privados salud como mercanca Beneficiarios (pobres) atendidos por servicios pblicos (beneficencia estatal) salud como caridad Ciudadana? salud como derecho?

Observaciones y tendencias
Prioridades de salud se convierten en exclusividades de salud
Intensificacin de esfuerzos en poblacin materno-infantil no debe ir en desmedro de la atencin del resto de poblacin

No se ha realizado evaluacin del impacto de estrategias impulsadas para poblacin prioritaria

No existen evaluaciones de PEC

Continuidades o procesos estables son las iniciativas apoyadas por actores externos
OPS/OMS, IFI, agencias de cooperacin bilateral con planes claros, recursos tcnicos, financiamiento y poder poltico

Observaciones y tendencias
Estado mantiene una no-respuesta o respuesta restringida ante condiciones de salud evidentes que afectan al pas
Enfermedades crnicas-degenerativas Otros grupos de poblacin: hombres, adultos(as) mayores, adolescentes y mujeres por aspectos no reproductivos Determinantes de la salud y discriminaciones histricas de clase, gnero y etnia Financiamiento y gasto inequitativos