PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS ………………..
Jln. ………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….
Pendidikan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………. Selama ……. tahun ……. bulan,
terhitung mulai tanggal ………………. sampai dengan tanggal ………………. dan
berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bima, ………………. 2022

Kepala Puskesmas …………….,

Stempel
E - Materai Unit TTD
Kerja

Nama Kepala Puskesmas

NIP. ………………….