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Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

doi: 10.4067/S0034-98872001000900007

Caractersticas de las cadas en el adulto mayor que vive en la comunidad

Characteristics of falls among free living elders

Gisela Gonzlez C, Pedro Paulo Marn L, Gloria Pereira Z1.

Correspondencia a: Dra. Gisela Gonzlez C. Direccin: Unidad de Geriatra PUC, Lira 39, Santiago. E-mail: giselag@ctcreuna.cl

Background: Falls by older adults are a frequent problem among ambulatory patients in primary care. Aim: To describe the prevalence and features of falls among elders consulting to an ambulatory Geriatric Clinic. Patients and methods: Persons aged 60 years or more were surveyed about the number of falls in the preceding six months, the characteristics and consequences of each falls. Biopsychosocial characteristics were recorded and the Tinetti gait and balance test was performed in all patients reporting falls. Results: In 104 (18.2%) of 571 clinical consultations, one or more falls were reported. Among patients who fell and provided complete data (n=95), 64% reported one fall and 36% reported two or more, totaling 156 falls to analyze. The mean age of the patients with falls was 71.86.8 years. The functional and cognitive status was normal in 73 and 71.6% of cases respectively and 38% carried out periodical physical activity. Fifty seven percent of falls occurred outside of home, and an extrinsic factor was a precipitating cause in 55% of the falls. A post-fall syndrome appeared in 21% of cases and 2.6% resulted in fractures. Falling two or more times versus one time during the last six months was statistically associated with an age over 75, an absence of periodic physical activity, functional impairments, three or more chronic diseases, neurological diseases and with living alone, among other variables. Conclusions: Falls among elders occur mainly outside of home, in subjects older than 75 years old, functionally dependent and with an important involvement of extrinsic factors. Physical activity, as well as the control of environmental risks, could be protective factors against recurrent falls (Rev Md Chile 201; 129: 1021-30). (Key Words: Accidental falls; Aged; Aging; Geriatrics)
Recibido el 30 de marzo, 2001. Aceptado el 20 de junio, 2001. Programa de Geriatra y Gerontologa, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 1 Enfermera Universitaria, "Proyecto FOSIS-PUC, Lo Espejo"

La cada, definida como cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad1-3, es un problema frecuente en las edades extremas de la vida. Las consecuencias en el caso del adulto mayor (AM) pueden llegar a ser importantes, provocando en muchos casos, distintos grados de deterioro funcional, el llamado "Sndrome Post Cada", hospitalizaciones y muerte prematura, especialmente a travs de las fracturas. La cada puede ser adems, un marcador o signo de otros problemas de salud y/o el anuncio de una nueva o ms grave cada en un futuro prximo4-9. Se estima que aproximadamente un tercio de la poblacin mayor de 65 aos que vive en la comunidad, sufrir una cada en el transcurso de un ao3,10-13, pudiendo llegar esta cifra al 50% entre los AM institucionalizados o en los mayores de 80 aos3,4,14,15. As, como otros sntomas frecuentes en esta etapa de la vida, suele no ser referido espontneamente a los profesionales de salud ni generar una consulta mdica, por lo que su pesquisa debe ser realizada activamente por stos, como tambin el inicio de un adecuado tratamiento preventivo de nuevas cadas2. Su causa en los AM suele ser multifactorial, en la que participan "factores intrnsecos" que son aquellos relacionados con el paciente (fisiolgicos o patolgicos), como un enlentecimiento en los reflejos posturales, enfermedades orgnicas y deterioro funcional, psicolgicos o el uso de algunos frmacos (especialmente psicofrmacos e hipotensores) y por otra parte "factores extrnsecos" (ambientales) como una mala iluminacin, objetos que faciliten un tropiezo o resbaln, etc3,11,16-18. Muchos de estos factores son al menos parcialmente corregibles al ser pesquisados en la evaluacin clnica. Se considera que el riesgo de caer es mayor, mientras mayor sea el nmero de factores de riesgo existentes, siendo el paciente con algn nivel de deterioro funcional y mental quien tiene ms probabilidades de sufrir cadas y que stas ocurriran fundamentalmente, por tanto, en su sitio habitual de residencia16-18. En 1996, se desarroll en la comuna urbana de Lo Espejo, en Santiago, un proyecto de intervencin en los AM de escasos recursos econmicos, diseado por el "Programa para el Adulto Mayor" y el "Programa de Geriatra y Gerontologa" de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica, financiado por el Fondo de Solidaridad Social (FOSIS). Uno de los objetivos fue prestar atenciones de salud comunitaria con un enfoque geritrico, en los consultorios locales y para ser atendidos, slo se exiga tener 60 o ms aos y vivir en la comuna. Este proyecto lleg a ser conocido por gran parte de la comunidad de AM de la zona, por lo que dada su facilidad de acceso, pensamos que el grupo de AM participantes, bien pudiera ser semejante a la poblacin de AM que normalmente acude a los consultorios de dicha comuna. Dada la importancia del tema y la ausencia de datos nacionales publicados, decidimos aproximarnos a la descripcin de este problema, desde la poblacin que normalmente solicita atencin en centros de atencin primaria (AP), es decir, desde lo que representa al menos, la realidad inmediata que deben enfrentar los profesionales de este nivel de atencin. Los objetivos fueron: 1. Conocer la prevalencia y consecuencias de las cadas en el adulto mayor de 60 aos, que solicitaron atencin en el Programa para el Adulto Mayor PUC-FOSISLo Espejo, 2. Analizar las caractersticas de las cadas y de los AM que

caen, y 3. Detectar posibles factores biopsicosociales asociados al AM que cae frecuentemente ( 2 cadas en 6 meses). MATERIAL Y MTODO Estudio descriptivo de prevalencia en que se encuest a todos los pacientes de 60 y ms aos que espontneamente solicitaron atencin mdica en el Programa para el Adulto Mayor PUC-FOSIS-Lo Espejo, durante los meses de enero a mayo de 1999, interrogndolos por el antecedente de cadas en los 6 meses previos a la consulta. A los AM que referan haber cado, se les pregunt por su nmero y caractersticas: lugar, horario, factores extrnsecos probablemente relacionados a ella, sntomas inmediatamente previos, consecuencias fsicas y psicolgicas (Sndrome Post-Cada), definido ste ltimo, como cualquier cambio de conducta posterior a la cada por temor a caer nuevamente. Zona de impacto, si se encontraba solo al momento de caer y si la cada gener o no una consulta mdica. Adems se registr su edad, si viva solo o acompaado, prctica de actividad fsica (caminata o gimnasia durante 20 min al menos 3 veces por semana), presencia de enfermedades crnicas ms frecuentes (HTA, diabetes mellitus, cardiopatas, enfermedades osteomusculares, respiratorias y neurolgicas, trastornos de visin cercana (prueba de Jager) y de audicin (prueba de susurro), estado nutricional, utilizando el Indice de Masa Corporal (IMC) (normal un IMC=25-30, obesidad un IMC >30 y enflaquecimiento un IMC <25), uso de frmacos (ansiolticos, antidepresivos, diurticos, vasodilatadores, IECAs, betabloqueantes, hipoglicemiantes, broncodilatadores y "otros"). A todos estos pacientes adems se les realiz una evaluacin funcional con la Escala Funcional de la Cruz Roja Espaola (EFCR)19,20, cuya puntuacin va de 0 a 5, correspondiendo el 0 al paciente completamente autovalente y el 5 al paciente postrado, una evaluacin mental con la prueba de Pfeiffer (0-10 ptos)21, siendo normal un puntaje de 0-2 e indicador de deterioro cognitivo de severidad directamente proporcional al puntaje obtenido. Se busc la presencia de posibles trastornos de la marcha y el equilibrio a travs de la prueba de Tinetti (T)22, separando el rea Marcha (0-12 ptos) y Equilibrio (016 ptos); esta prueba otorga un mayor puntaje, mientras ms conservada tienen estas funciones y por ltimo, se evalu su estado anmico con la prueba Yesavage15 (0-15 ptos)23, que es la versin acortada y validada de la Geriatric Depresion Scale (GDS)24,25, considerndose como normal un puntaje de 0-5, indicador de probable depresin moderada a un puntaje de 6-10 y de probable depresin severa a un puntaje de 11-15. Se consider en el presente trabajo, una capacidad funcional alterada a una EFCR 1, presencia de deterioro cognitivo a un resultado en prueba de Pfeiffer 3, presencia de un trastorno de la marcha o equilibrio a un T con puntaje y , respectivamente y como indicador de un probable trastorno depresivo a un GDS 15 6 puntos. Se consider dos o ms cadas en los 6 meses previos como "cada frecuente", por considerar esta situacin, de acuerdo a la literatura10, de mayor riesgo de sufrir nuevas cadas y lesiones serias. Se eligi el perodo de 6 meses y no de 12 utilizado en algunos estudios, por conllevar ste, un menor riesgo de olvidos10. Por ltimo, se busc asociacin de ella con los factores biopsicosociales antes mencionados. Algunos pacientes consultaron ms de una vez en el perodo estudiado, si stos referan nuevas cadas en consultas posteriores, se

consideraron stas, como nuevas "consulta-cada". Si la nueva cada ocurra en un perodo menor a 6 meses desde la primera referida por el paciente, se sum al nmero total de sus cadas, aumentando as, la frecuencia de cadas/6 meses por paciente. Se analizaron los datos en el programa Epi Info 6,04, buscando frecuencia de distintos parmetros y asociacin de variables discretas con prueba 2 (con correccin de Yates) o con prueba exacta de Fisher cuando el valor esperado de una variable en tabla 2x2 fue < 5. RESULTADOS La encuesta fue respondida por el propio paciente salvo en 3 casos en que, por presentar un deterioro cognitivo avanzado, se interrog a la familia. Estos 3 casos no fueron considerados en la evaluacin de estado anmico (GDS 15) por las mismas razones. Se atendieron 571 consultas (433 a mujeres y 138 a hombres), pesquisndose el antecedente de cadas en los ltimos 6 meses, en 104 de ellas (18,2%), las que fueron presentadas por un total de 95 pacientes (9 consultas fueron realizadas por pacientes que consultaron ms de 1 vez, habiendo presentado nuevas cadas entre las consultas posteriores). Un 64% (n=61) de los pacientes refiri haber presentado 1 cada en este perodo y 36% (n=34), 2 o ms, obtenindose un total de 156 cadas a analizar. La distribucin por sexo de los 95 AM que cayeron fue de 81 mujeres y 14 hombres, siendo 137 de las 156 cadas sufridas por mujeres, por lo que la tasa de cadas fue ligeramente superior en stas (1,7 y 1,4, respectivamente). La edad media del grupo que sufri cadas fue de 71,8 aos, ds 6,97 (rango 60-89). Vive solo 13,7% de los pacientes que caen. En la Tabla 1 (columna C) se observan las caractersticas de la muestra estudiada. Se desprende que la mayora de los pacientes que cayeron present una evaluacin funcional normal (EFCR 0 = 71,6%) o levemente afectada (EFCR 1 = 20%), no encontrndose niveles de extremo deterioro (EFCR 4-5 = 0%). La evaluacin mental fue tambin normal (Pfeiffer 0-2) en el 72% o levemente daada (Pfeiffer 3-4) en el 16%. Un 62% neg realizar actividad fsica con frecuencia y la prueba de Tinetti se encontr alterada con mayor frecuencia en el rea Equilibrio (51,6%) que en el rea Marcha (30,5%), aunque el grado de afectacin en ambas fue discreta (puntaje medio 14,6/16 v/s 11,3/12, respectivamente).

Slo encontramos asociacin significativa (Tabla 2) entre el caer 2 veces en 6 meses y el tener algn grado de limitacin funcional, una edad 75 aos, 3 o ms enfermedades crnicas simultneamente, vivir solo, ausencia de actividad fsica, as como con el tener un resultado en

el T Equilibrio 13/16 ptos y un T Marcha 9/12 entre otros, reflejndose la magnitud de la probable influencia de estos rasgos en la Tabla 1 (columna D en "negrita"). En las columnas A y B de la misma tabla, se observa que el grupo que presenta policadas tiene con mayor frecuencia algn grado de deterioro cognitivo en relacin al grupo que presenta cadas nicas (38,2% v/s 23%), sntomas depresivos (45,2% v/s 31%), HTA (58,8% v/s 42,6%), problemas auditivos (17,6% v/s 5%) y desarrollan ms frecuentemente un Sndrome Post Cada (23,5 v/s 11); tambin usan con mayor frecuencia 3 o ms medicamentos simultneamente (20,5% v/s 14%), vasodilatadores (38% v/s 27,8%) y diurticos (17,6% v/s 11%), aunque estas diferencias no alcanzan significacin (p >0,05). Tampoco encontramos asociacin significativa entre el presentar 2 cadas y el resto de las variables estudiadas.

Las cadas ocurrieron (Tabla 3) en su mayora durante el da, especialmente en la maana, existiendo como causa precipitante un tropiezo o resbaln en el 55% del total. La Tabla 4 muestra que el 57% (89/156) de ellas, ocurri fuera del domicilio del paciente. La mayora (52%) de las cadas que ocurrieron en la casa correspondieron a pacientes que tenan algn grado de limitacin funcional (EFCR 1), mientras que esto ocurre solo en el 30% de las ocurridas fuera ( 2= 6,77, p <0,01, OR=2,52, IC 95%= 1,23-5,13). El 85% de las cadas dentro de la casa corresponden a pacientes que refieren ausencia de actividad fsica frecuente y esto sucede solo en 58,4% de las cadas fuera ( 2= 11,66, p < 0,001, OR= 4,06, IC 95%= 1,73-9,72).

Las zonas ms frecuentemente impactadas (Tabla 5) fueron las extremidades, siendo la cadera golpeada slo en el 2,6%. Se produjo una fractura en el 2,56% (4/156) de las cadas y llama la atencin que en la mayora (3/4) de ellas ocurri tras una cada sufrida por AM < 75 aos, con capacidad funcional normal, fuera del domicilio, en caedores infrecuentes, es decir, que haban cado solo una vez en los 6 meses anteriores y que 2 de las 4 fracturas fueron presentadas por pacientes de sexo masculino. Slo 12% de las cadas motiv una consulta mdica.

DISCUSIN El antecedente de cadas en los ltimos 6 meses, en casi 1 de cada 5 de las consultas efectuadas por AM en AP y el que ms de un tercio de los pacientes que caen, sufra cadas frecuentes, parecen datos importantes, especialmente si consideramos que, dado que el estudio se bas en el recuerdo del paciente, pudiera ser que por la presencia de olvidos, estas cifras sean an mayores. En USA en un estudio prospectivo realizado entre pacientes 65 aos, que acuden a centros de AP, se observ que 36% present al menos 1 cada en 1 ao26. En nuestro estudio se registr la frecuencia con que existe el antecedente de cadas en las consultas realizadas por AM y no la prevalencia de cadas entre los pacientes que consultaron, sin embargo, la cifra es semejante (18,2% en 6 meses). El perfil encontrado del AM que cae en AP, corresponde a un paciente con buena capacidad funcional y mental, lo que es propio de la mayora de los pacientes que consultan en este nivel de atencin, que cae generalmente fuera de la casa, existiendo un factor extrnseco como causa precipitante en 55% de ellas lo que sera en teora, fcilmente corregible. Observaciones semejantes han sido realizadas en otros estudios en pacientes ambulatorios27,28. En este trabajo no se analizaron las caractersticas de los AM que referan ausencia de cadas en los ltimos 6 meses, sin embargo, de acuerdo a estudio realizado previamente en este mismo Programa29, con respecto a la poblacin general consultante a la que pertenece la muestra estudiada, existe en el nuestro, una leve mayor prevalencia de dao funcional en (27,4% v/s 21%) y mental (28,5% v/s 21,5%), fue similar la prevalencia de trastornos visuales (75 v/s 76,3%) y tambin la de la mayora de las dems patologas crnicas estudiadas. Sorprende la alta frecuencia con que se encuentran trastornos visuales, as como su falta de asociacin al caer 2 veces, lo que pudiera estar en relacin al tamao de la muestra, a que otras variables estn interactuando con la variable visin ocultando su efecto o simplemente, que no sea la visin cercana evaluada aqu, la ms involucrada en la deteccin de elementos que faciliten la cada. El desarrollo de un sndrome post-cada, parece similar (16-25%5,7,12 a lo referido por algunos autores. En cambio, la prevalencia de fracturas

por cadas, est en el lmite inferior al rango encontrado en la literatura (2,5-6%)3,5,8,12,14,15,17,27, lo que al menos en parte, pueda ser atribuible al diseo de esta investigacin: si las fracturas ocurran en extremidades inferiores, precisamente por esta causa, se haya limitado el acceso a la consulta, provocando por tanto, un subregistro de ellas. Llama tambin la atencin, que la mayora de los pacientes que se fracturan son tambin AM jvenes ( 75 aos), completamente autovalentes y que no son caedores frecuentes. A pesar de que el nmero de fracturas es muy pequeo (n=4) y que solo el azar pudiera ser responsable de estos datos, una posible explicacin pudiera estar tambin, en el gran deterioro de las calles y espacios pblicos que existe especialmente en los sectores populares de la Regin Metropolitana, lo que enfrenta a un paciente con daos subclnicos o clnicos menores, especialmente si no cuenta con una adecuada red de apoyo socio-familiar ni una adecuada situacin econmica, a la necesidad de exponerse a situaciones y acciones que conllevan un mayor riesgo de caer y fracturarse. En este sentido, podra reforzar esta impresin, la asociacin existente entre las cadas frecuentes y el vivir solo (Tabla 3) y el que la mayora se encuentra solo al momento de caer. Esto podra dar cuenta de la diferencia con respecto a la mayora de las referencias bibliogrficas, basadas en observaciones realizadas en pases de mayor nivel de desarrollo que el nuestro, que focalizan el sitio preferencial de las cadas en el domicilio y en pacientes con mayor deterioro que el encontrado aqu. Se requeriran nuevos estudios, ojal prospectivos, para aclarar esta situacin y sera interesante analizar la relacin existente entre los factores intrnsecos y extrnsecos clsicos que predisponen a una cada, frente al nivel de exposicin al riesgo de caer condicionada por factores sociales (falta de una adecuada red de apoyo, por ejemplo) o econmicos. Existe una asociacin lmite (p= 0,053) entre las policadas y la ausencia de actividad fsica frecuente, que sin embargo nos parece interesante sealarla, ya que, no encontrando en la muestra total, asociacin entre el grado de actividad fsica y la capacidad funcional indemne o alterada ( 2= 0,41 p= 0,52), s observamos en el subgrupo de pacientes con mayor actividad, una prdida de la asociacin entre caer 2 o ms veces con la presencia de algn grado de dao funcional y lo mismo en relacin a la edad 75 aos (prueba exacta de Fisher: p para 1 y 2 colas >0,05 en), todo lo cual sugiere una probable relacin efectiva entre las cadas frecuentes y el sedentarismo y que el hacer o no ejercicios podra no estar en esta muestra, condicionado por la presencia de limitacin funcional. Esta asociacin entre el sedentarismo y el presentar cadas reiteradas, junto a la alta frecuencia con que se observaron factores ambientales relacionados al caer, permiten plantear contenidos de posibles intervenciones preventivas, adems obviamente, de las acciones mdicas (preventivas y teraputicas), de las patologas crnicas que provocan deterioro funcional, es decir, aplicando intervenciones con un enfoque multifactorial. Esto sera concordante con estudios recientes que concluyen que con este tipo de enfoque se obtienen mejores resultados30, en trminos de disminuir el nmero de cadas y la gravedad de las consecuencias, que aquellas que intervienen algunos de esos aspectos de forma aislada31,32. No obstante, dada la alta prevalencia de cadas y el que la mayora de los pacientes que caen, al igual que los que en este estudio se fracturaron, son AM jvenes, autovalentes y con una importante actividad fuera del domicilio, es

decir caractersticas comunes a la mayora de los pacientes mayores de 60 aos que vive en la comunidad, estas intervenciones debieran probablemente, aplicarse a la poblacin general de AM y no slo a los que presenten algn factor de riesgo determinado. A pesar de que en este estudio, la presencia de cadas frecuentes no se vio significativamente asociada a la aparicin de un Sndrome Post Cada y de que 3 de las 4 fracturas ocurrieron en pacientes que slo haban cado 1 vez en los 6 meses previos a la encuesta, pensamos que la situacin de caer frecuentemente no debiera dejar de considerarse de riesgo. Existen suficientes datos en la literatura10,12,13,33, que avalan su relacin con la presencia de mltiples patologas asociadas y con alto riesgo, por tanto, de nuevas cadas futuras. Sin embargo, por lo expresado en el prrafo anterior, no debiera probablemente restringirse a este grupo los cuidados preventivos, sino enfatizar en stos, diferentes medidas de acuerdo a los diferentes problemas subyacentes que pudieran existir y a su grado de autonoma, tratando de incorporar a la familia en aquellos con menor autovalencia. Podemos concluir que a pesar de que entre los pacientes con cadas reiteradas, se observa asociacin con la presencia de deterioro funcional, segn lo descrito en el trabajo, el AM ambulatorio que cae es un paciente bsicamente autovalente o con problemas funcionales menores, en el que los factores de riesgo extrnsecos por tanto, adquieren especial relevancia. Las cadas parecen un problema frecuente no exento de consecuencias importantes que podra ser intervenido, entre otras, con medidas de cuidado ambiental y promocin de la actividad fsica, dirigidas a todos los AM, sin seleccionar a aquellos con algn factor de riesgo especfico. Sera interesante estudiar la relacin entre la capacidad funcional y la probable mayor exposicin al riesgo de caer, determinada por una, muchas veces inadecuada, red de apoyo socio-familiar o situacin econmica. Agradecimientos: A los Drs Steven Wallace, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pblica de la Universidad de California, Los Angeles, USA; Paula Bedregal, Departamento de Salud Pblica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile y Sra. Marta Morales C, Auxiliar de Enfermera "Proyecto FOSIS-PUC, Lo Espejo". REFERENCIAS 1. Calvo JJ. Cadas en la comunidad y en instituciones. En: Grupo de trabajo de cadas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, ed. Evaluacin del anciano con cadas a repeticin. Madrid: Editorial Fundacin Mapfre Medicina 1997; 3-11. [ Links ] 2. Van Weel C, Vermeulen H, Van Den Bosch W. Falls, a community care perspective. The Lancet 1995; 345: 1549-51. [ Links ] 3. Navarro C, Domnguez M, Cuesta F, Roitz H, Lazaro M, Ribera JM. Cadas en el anciano. JANO 1998; 55(1263): 36-9. [ Links ] 4. Blake A. Falls in the elderly. Br J Hosp Med 1992; 47: 26872. [ Links ] 5. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedehuil M, Baumgartner R, Anrieux JM et al. Estudio ICARE: Investigacin de la cada accidental. Estudio

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