RUMAH SAKIT 1B) U & ANAK : “ANUGERAI ANUGERAH MEDICAL Corn c) [SSP pr ee Te aaNet lena NomorRM; is 3446) a METRO TM Mia anc@yahoacog | TS!Lahir NP -ETUSUAN UMUM (GENERAL oe ero ri PiATERI CONSENT) poNELASAN 7 ISI MATER ; po ‘mengerti dan emahami tentan = indang Kesehatan No, 44 Top ts HAK PASI \. Pasienfeetuarya men iat 200 tentang TEN DAN KELUARGA seal Undang= PASIBN, 4, |“ Saya mengerti dan rena Untuk mengajukan pertanyean yang d UIAKGA |” pone mma be ms ne Sian ei JY Jika diperlukan Rumah Sakit, sa peers Sawab Pelayanan (DPA gt” berpanispas! dalam peniinan Dokter Pena | J/ Saya memaham informasi tentang poayanse ee ate) YAN tard Pelayanan kerohanan di Rumah Sa saul PenoHANIAN Ls in cara bimbingan kerobanian sesusi fasts Kumah Sakit J uuya mengizinkan/tidak mengizinkan (Coret salah satu) Rumah Sak G Sata) Rima Sak memberl aloes Bagh IASI as keselamatan dan kesembuhan pasien sya menyetujui peraturan Rumah wn Le gr efeman Rumah Sat wticmelangkeluaga dan at rg ing |KEAMAN: Keluarga yang beriunjung di luar jam besuk WAJIB mem! jam bewa kart idetitas pengunj agenda Se es eer a ree EARANG ‘Saya memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas nama kehilangan IBERHARGA bbarang-barang berharga milik saya / keluarga dan saya secarapribadi bertanggung jawab alas [MILIKPRIBADI | _barang-barang berharga milik saya /keluarga tersebut. [pEMELIHARAAN |” Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau keilangen yang disebabkan oleh PASILITAS pasien / keluarga maka menjadi tanggung jawab saya termasuk fasilitas umum dan faslitas/ UMAHSAKIT | lat medis. 7 Saya menyetujai dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehalan di RSIA AMC Kota Metro dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA AMC Kola Metro dokter, perawat dan tenaga keschatanlainnya untuk memberikan asuban medis/keperawatan, pemerik-sean fisik yang dilakukar oleh dokter dan perawavVbidan, elakukan prosedur diagnostik, adiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana sesui pertimbangzn) 7 baat aren dokter/perawat/bidan yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup| IPELA' aN seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, namun TIDAK TERBATAS pada X-ray, Pemberian dan/atau tindakan medis sera penyuntikan dan prosedur invasif sper infus, NGT) eoheter, nebulizer, dan prosedur invasif Ininnye, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangany yang membutukan persetujuan khusus/ertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibtublkan unl. ddan tindakan yang aman. [C Nien dan pengoban saya kepada angotakelurga/teman yang sudah saya tun, sass raek KedoKteran bukanlah imu past dan mengert bahwa take Gini saya, termasuk diagnostik, hasil faboratorium dan ; j'yang ada dalam Te ee perawatan medis, Rumah Sakit akan fel tes diagnostic yang akan digunakan wauk jamin kerahasiannya. a men: nee enang Rumah Sakit untuk memberkan nfomasi tentang diagnosis, asi Ma an pongobsan ia iperiukn ak tba nk memproses Kai ara ‘ Rumah Sakit untuk memberikan informa tentang diagnosis, has W7 Saya menyadari babwa r jainen { pengobatan ata findakan yang akan diberikan. 2 jaminan or penguan meds ses prognosis dolter ssi dengan stands Saya sya besharap semozn dein yang tbo lc Tuhan Yang Mab Esa. Po aare einkan Rumah Sakit untuk menag pembayaran saya ermasuk kepada asuransi Saya mene ain) unl seluruh playanan medi, Keperawatan, tenis dan fsias lebih ae vrpngiztakan Rumah Sakit untuk memberikan informa dar rekam medi yang, Giperiukan untuk kepentingan pembayaran. E : tau penjamin tidak menanggung sebgian atau kescluruhan tain, saya pribadi aken bertanggung jawab untuk biaya yang tidak ditanggung. . 4 aya mengeti babwa setiap pertanggungan Kesehatan erhadap saya haus sesusi dengan polis vn me eau benefit yang saya miki, Jka saya tidak diasurenskan maka saya setuju untuk fertangeung iwab penuh ats perbiayaan yang timbul dari pelayanan Kesehatan yang saya, terima.i i Baha telah menerangkean hal way jelugas Pelaksana tindakan tranfusi menyatakan i renfatdarahdibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberikan Keser! i pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi. , IV Pengertian Tranfusi Darah f eh aa Suatu proses pemindshan darah dari orang schat (Donor) ke tubuh orang sakit (ig, v Jenis Darah ? Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen dara |INFORMASI |” Tujuan Tranfusi 4 fay NaN, Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darahy | PEE komponen-komponennya. |DARAH. Iv Resiko Pemindahan darahselain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit ty pada masing-masing individu penerimanya terlebih ada apsein yang ada rivayat aly. /” Komplikasi Fenyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat (akut) atau an selain itu bila dlakukan Tranfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat meninby akibat seperti Hipotermi yaitu suhu tubuh menurun, dan beberapa it tai Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Denar dan elas, serta memberikan kesempatan kepada Pasien / Keluarga untuk bertanya dan berdiskusi, Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan mengerti hal-hal datas secara benar dan jelas,