Anda di halaman 1dari 27

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN No. MR Nama Jenis Kelamin Usia Suku / Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Pendidikan Terakhir Status Sosial Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS : SHLK 0000446589 : Tn. RS : Laki-laki : 38 tahun : Maluku / WNI : Islam : Wiraswasta : Sarjana Strata 1 : Menengah ke atas : Maluku : 22 Juni 2011 : 27 Juni 2011

ANAMNESIS (23 Juni 2011) Anamnesis didapatkan dengan cara autoanamnesis. KELUHAN UTAMA Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul mendadak dirasakan naik turun. Disertai dengan menggigil. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan suaranya yang menjadi parau. Batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh adanya mual tanpa disertai muntah. Pasien merasakan perutnya terasa kembung. Pasien mengaku tidak dapat tidur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma, dan alergi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan yang dialami pasien saat ini. Riwayat diabetes mellitus, penyakit ginjal, asma, dan alergi disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (23 Juni 2011) STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran : Sedang : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Saturasi O2 Berat Badan Tinggi Badan BMI

: 130/80 mmHg : 78 bpm : 18 x/menit : 36,8 oC : 98 % : 63 kg : 172 cm : 21.3 Ideal Weight

STATUS INTERNA Kulit : Turgor kulit baik, tidak terdapat ikterik, terdapat edem pada extremitas bawah : Normosefali tanpa tanda trauma : Konjungtiva hiperemis +/+, sklera ikterik -/-. Pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan : Mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik. Faring tidak tampak hiperemis. Tidak ada pembesaran tonsil. Tidak tampak adanya perdarahan pada gusi. Leher : Tidak terdapat luka maupun pembesaran kelenjar getah bening

Kepala Mata

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Thoraks

: Inspeksi

Dinding dada simetris kanan dan kiri, dinamis maupun statis, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan, tidak ada tanda trauma dan massa

Palpasi Taktil fremitus normal kanan = kiri Perkusi Sonor/Sonor di seluruh lapangan paru. Batas paru hati, batas paru lambung, dan batas jantung dalam batas normal. Auskultasi Jantung : S1 S2 normal, mur-mur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler (+) normal, wheezing -/-, ronchi -/Abdomen : Inspeksi Dinding abdomen simetris, tidak terlihat adanya massa atau luka. Auskultasi Bising usus (+) meningkat, bruit (-) Palpasi Hepar dan lien tidak teraba, supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, guarding (-), bimanual palpation ginjal tidak teraba, CVA tenderness (-) Perkusi hipertimpani. Punggung Ekstremitas Atas : Tidak ada massa, maupun tanda trauma. : Tidak ada deformitas. Akral hangat. Capillary filling baik. Terdapat edema Ekstremitas Bawah : Tidak ada deformitas. Akral hangat. Capillary filling baik. Terdapat edema

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium)


HEMATOLOGY Complete Blood Count Haemoglobin Hematocrit Erythrocyte (RBC) White Blood Cell (WBC) Differential Count Basophil Eosinophil Band Neutrophil Segment Neutrophil Lymphocyte Monocyte Platelet Count Malaria Rapid Malaria Biochemistry Total bilirubin Direct bilirubin Indirect bilirubin Ureum Creatinine Uric acid SGOT (AST) SGPT (ALT) Gamma GT Alkaline Phospatase Immunology / Serology CRP Hs HbsAg (Qualitative) 38.86 0.24 Non reactive 0.05 Non reactive 1.04 25/06 positive 0.00 3.00 mg/L <1.00 : non reactive 1.00 : reactive Test method : CMIA <1.00 : non reactive 1.00 : reactive Test method : CMIA 1.090 8.040 ng/mL Negative 2.00 1.50 0.50 52.0 1.6 7.60 28 65 250 120 1.21 0.73 0.48 36.0 1.1 0.20 1.2 mg/dL 0.00 0.30 mg/dL 0.00 0.70 mg/dL <50.00 mg/dL 0.7 1.3 mg/dL 3.5 7.2 mg/dL 5 34 U/L 0 55 U/L 12.0 64.0 U/L 40 150 U/L 2 2 3 57 23 13 124.10 Not detected Not found 1 2 3 58 25 11 199.90 0 1% 1 3% 2 6% 50 70 % 25 40 % 2 8% 150.00 440.00 10 /uL
3

Result 22/06 13.40 39.85 4.37 9.39

Result 24/06 11.89 35.91 3.86 9.08

Reference Range

13.20 17.30 g / dl 40.00 52.00 % 4.40 5.90 10 /L 3.80 10.60 10 /L


3 6

Anti HCV Total

AFP Anti Leptospira IgM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

USG (23 Juni 2011) : kalsifikasi renal dextra, suggestive cholesistitis, fatty liver. CXR (23 Juni 2011) : pneumonia.

RESUME Pasien seorang laki laki berusia 38 tahun datang dengan keluhan demam yang naik

turun sejak 1 minggu SMRS. Demam timbul naik turun dan disertai dengan menggigil. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan suaranya yang menjadi parau. Batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh adanya mual tanpa disertai muntah. Pasien merasakan perutnya terasa kembung. Pasien mengaku tidak dapat tidur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15, tekanan darah 130/80 mmHg. Nadi 78x per menit. Suhu 36.8rC. Konjungtiva hiperemis +/+. Abdomen, auskultasi BU , palpasi NTE (+), perkusi hypertimpani. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Ht Thrombosit Ureum 124.10 x 103/L, Total bilirubin 39.85%, erytrocyte 4.37 106/L, 1.50 mg/dL, 250 U/L.

2.00 mg/dL, Direct bilirubin 65 U/L, Gamma GT

52.0 mg/dL, Creatinine

1.6 mg/dL, SGPT (ALT)

Pemeriksaan USG abdomen ditemukan kalsifikasi renal dextra, suggestive cholesistitis, fatty liver. Pemeriksaan foto rontgen thorax ditemukan pneumonia.

DIAGNOSIS Diagnosis kerja : leptospirosis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

TATA LAKSANA y y y y y Aminofluid 1000 ml/12 jam Cefepim HCL (Procepim ) IV 1gr 3x1 Omeprazole (OMZ ) IV 1amp (40mg) 2x1 Sucralfate (Inpepsa ) PO 15ml (500mg/ml) 3x1 Paracetamol (Sumagesic ) PO 1 tab (600mg) 3x1 prn

PROGNOSIS y y y Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

FOLLOW UP
22 Juni 2011 23 Juni 2011 24 Juni 2011 S : kel (-)

S : perut kembung, nyeri S : mual, pusing kepala, mual, tidak bisa tidur

O : TD 130/80mmHg, HR 80 O : TD 120/70 mmHg, HR 76

O : TD 130/80 mmHg, HR 78 bpm, S:37rC, RR: 18x, C/P dbn, bpm, S:37rC, RR: 20x, C/P dbn, bpm, S:36.8rC, RR: 18x, C/P Abd dbn, ikterik dbn, Abd: BU (+) , NTE A : pneumonia, cholelitiasis Abd dbn, CRP-Hs : 38.86

A : pneumonia, cholelitiasis,

A : pneumonia, cholelitiasis P : Cek

P : Aminofluid, Procepim, OMZ, P : Cek lab, Procepim, OMZ, Inpepsa, Sumagesic

lab, Aminofluid, Inpepsa, Sumagesic OMZ, Inpepsa,

Procepim, Sumagesic 25 Juni 2011

26 Juni 2011 S : keluhan (-)

27 Juni 2011 S : keluhan (-)

S : keluhan (-)

O : TD 110/70 mmHg, HR 92 O : TD 120/90 mmHg, HR 72 O : TD 120/70 mmHg, HR 78 bpm, S:35.8rC, RR:18x, C/P bpm, S:37rC, RR: 20x, C/P dbn, bpm, S:35.3rC, C/P dbn, Abd

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

dbn,

Abd

dbn,

IgM Abd dbn A : leptospirosis P : Procepim, OMZ, Inpepsa

dbn A : leptospirosis P : Procepim, OMZ, Inpepsa

antileptospira (+) A : leptospirosis P : Cek lab, Procepim, OMZ, Inpepsa

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

LEPTOSPIROSIS Pendahuluan1,2 Leptospirosis adalah penyakit infeksi. Penyakit ini bervariasi mulai dari infeksi yang tidak jelas sampai fulminan dan fatal. Pada jenis yang ringan, leptospirosis dapat muncul seperti influenza dengan sakit kepala dan myalgia. Leptospirosis yang berat, ditandai oleh jaundice, disfungsi renal dan diatesis hemoragik, dikenal dengan Weil s syndrome. Leptospirosis merupakan penyakit infeksi pada manusia dan binatang yang disebabkan oleh bakteri leptospira yang berbentuk spiral dan bergerak aktif. Leptospirosis merupakan zoonosis yang paling tersebar luas di dunia. Penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1886 oleh Adolf Weil dengan gejala panas tinggi disertai beberapa gejala saraf serta pembesaran hati dan limpa. Penyakit dengan gejala tersebut di atas oleh Goldsmith (1887) disebut sebagai "Weil's Disease". Pada tahun 1915 Inada berhasil membuktikan bahwa "Weil's Disease" disebabkan oleh bakteri Leptospira icterohemorrhagiae. Sejak itu beberapa jenis leptospira dapat diisolasi dengan baik dari manusia maupun hewan. Sistem klasifikasi menurut patogenitas, bakteri Leptospira terbagi dua yaitu L.Interrogans (patogen) dan L.biflexa (non patogen). Spesies Leptospira interrogans sendiri terdiri dari 23 serogroups dan lebih dari 200 serotypes (serovars). Yang paling sering menimbulkan penyakit berat dan fatal adalah serotype Leptospira icterohemorrhagiae. Leptospira bisa terdapat pada binatang peliharaan seperti anjing, sapi, babi, kerbau, maupun binatang liar seperti tikus, musang, tupai dan sebagainya. Di dalam tubuh hewan ini leptospira hidup di ginjal dan air kemih. Manusia terinfeksi bakteri leptospira karena kontak dengan air

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

atau tanah yang terkontaminasi oleh urin atau cairan tubuh lainnya dari hewan yang terinfeksi bakteri leptospira. Leptospira masuk lewat kulit yang luka atau membran mukosa. Di negara subtropik, infeksi leptospira jarang ditemukan, iklim yang sesuai untuk perkembangan leptospira adalah udara yang hangat, tanah yang basah dan pH alkalis. Keadaan yang demikian dapat dijumpai di Negara tropik sepanjang tahun. Di Negara beriklim tropik, kejadian leptospirosis lebih banyak 1000 kali dibandingkan dengan negara subtropik dengan risiko penyakit lebih berat. Angka insiden leptospirosis di negara tropik basah 5- 20/100.000 penduduk per tahun. Leptospirosis tersebar di seluruh dunia termasuk Indonesia. Angka insidensi leptospirosis di New Zealand antara tahun 1990 sampai 1998 sebesar 44 per 100.000 penduduk. Angka insiden tertinggi terjadi pada pekerja yang berhubungan dengan daging (163/100.000 penduduk), peternak (91,7/100.000 penduduk) dan pekerja yang berhubungan dengan hutan sebesar 24,1 per 100.000 penduduk. Di Indonesia dilaporkan di dalam risalah Partoatmodjo (1964) bahwa sejak 1936 telah diisolasi berbagai serovar leptospira, baik dari hewan liar maupun hewan peliharaan. Di Indonesia leptospirosis tersebar antara lain di Propinsi Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, Lampung, Sumatera Selatan, Bengkulu, Riau, Sumatera Barat, Sumatera Utara, Bali, NTB, Sulawesi Selatan, Sulawesi Utara, Kalimantan Timur dan Kalimantan Barat. Angka kematian leptospirosis di Indonesia termasuk tinggi, mencapai 2,5-16,45%. Pada usia lebih dari 50 tahun kematian mencapai 56%. Penderita Leptospirosis yang disertai selaput mata berwarna kuning (kerusakanjaringan hati), risiko kematian akan lebih tinggi. Di beberapa publikasi angka kematian di laporkan antara 3 % - 54 % tergantung system organ yang terinfeksi. Leptospirosis umumnya menyerang para petani, pekerja perkebunan, pekerja tambang/selokan, pekerja rumah potong hewan dan militer. Ancaman ini berlaku pula bagi mereka yang mempunyai hobi melakukan aktivitas di danau atau di sungai seperti berenang.

10

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Definisi 1 Leptospirosis adalah penyakit akibat bakteri Leptospira sp, yang dapat ditularkan dari hewan ke manusia atau sebaliknya (zoonosis). Leptospirosis dikenal juga dengan nama Penyakit Weil, demam Icterohemorrhage, penyakit Swineherd, demam pesawah, jaundis berdarah, demam canicola.

Etiologi 2,3,4 Leptospira adalah spirochaeta yang berasal dari famili Leptospiraceae. Genus Leptospira terdiri atas 2 spesies: L.interrogans yang patogenik dan L.biflexa yang hidup bebas. Spesies Leptospira interrogans sendiri terdiri dari 23 serogroups dan lebih dari 200 serotypes (serovars). Yang paling sering menimbulkan penyakit berat dan fatal adalah serotype Leptospira icterohemorrhagiae. Organisme ini panjangnya 6 sampai 20 um dan lebarnya 0,1 um; kurang berwarna tetapi dapat dilihat dengan mikroskop dengan pemeriksaan lapangan gelap dan setelah pewarnaan silver. Leptospirosis membutuhkan media dan kondisi khusus untuk tumbuh; membutuhkan waktu beberapa bulan agar kultur menjadi positif.

11

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Epidemiologi 1,5,6 Leptospirosis adalah zoonosis penting dengan penyebaran luas yang mempengaruhi sedikitnya 160 spesies mamalia. Tikus, adalah reservoir yang paling penting, walaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan hewan peliharaan dan domestic dapat juga membawa mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan hubungan simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama beberapa tahun. Transmisi leptospira dapat terjadi melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan; transmisi antar manusia jarang terjadi. Karena leptospira diekresikan melalui urin dan dapat bertahan dalam air selama beberapa bulan, air adalah sarana penting dalam transmisinya. Epidemik leptospirosis dapat terjadi melalui paparan air tergenang yang terkontaminasi oleh urin hewan yang terinfeksi. Leptospirosis paling sering terjadi di daerah tropis karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup. Pada beberapa negara berkembang, leptospirosis tidak dianggap sebagai masalah. Pada tahun 1999, lebih dari 500.000 kasus dilaporkan dari Cina, dengan nilai case fatality rates dari 0,9 sampai 7,9%. Di Brazil, lebih dari 28.000 kasus dilaporkan pada tahun yang sama. Manusia tidak sering terinfeksi leptospirosis. Ada beberapa kelompok pekerjaan tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu pekerja-pekerja di sawah, pertanian, perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan atau orang- orang yang mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan. Setiap individu dapat terkena leptospirosis melalui paparan langsung atau kontak dengan air dan tanah yang terinfeksi. Leptospirosis juga dapat dikenali dimana populasi tikus meningkat.

Faktor Risiko 1,5,6 1. Pekerjaan yang kontak dengan air seperti: petani yang bekerja di sawah, peternakan, pekerja rumah potong hewan, dan tentara yang berlatih di daerah rawa-rawa.

12

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

2. Orang yang sedang berekreasi seperti berenang di sungai, rekreasi kano dan olah raga lintas alam di daerah berawa. 3. Di rumah tangga pada orang yang merawat binatang peliharaan, pemelihara hewan ternak, dan tikus di rumah-rumah.

Patogenesis dan Patofisiologi 1,2 Patogenesis dari leptospirosis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lendir, memasuki aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral sehingga infeksi ini dapat ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti dalam ginjal dimana sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahuntahun kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral. Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. Setelah fase leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada patogenese leptospirosis : invasi bakteri langsung, factor inflamasi non spesifik, dan reaksi imunologi. Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang muncul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara histiologik. Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan bahwa kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi menunjukkan edema dan infiltrasi sel monosit, limfosit dan sel plasma. Pada kasus yang berat terjadi kerusakan kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile.

13

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Selain di ginjal leptospira juga dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat masuk kedalam cairan serebrospinalis pada fase leptospiremia. Hal ini akan menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak yang terjadi sebagai komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah ginjal, hati, otot dan pembuluh darah. Kelainan spesifik pada organ : 1. Ginjal Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi pada leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi akibat tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi imunologis, iskemia ginjal, hemolisis dan invasi langsung mikroorganisme juga berperan menimbulkan kerusakan ginjal.

2. Hati Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal dan proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat diantara sel-sel parenkim.

3. Jantung Epikardium, endokardium dan miokardium dapat terlibat. Kelainan miokardium dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononuclear dan plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal pada miokardium dan endokarditis.

4. Otot rangka Pada otot rangka, terjadi perubahan-perubahan berupa local nekrotis, vakuolisasi dan kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

14

5. Mata Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata selama fase leptospiremia dan bertahan beberapa bulan walaupun antibody yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini akan menyebabkan uveitis.

6. Pembuluh darah Terjadi perubahan pada pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/pteki pada mukosa,

permukaan serosa dan alat-alat viscera dan perdarahan bawah kulit

7. Susunan saraf pusat Leptospira mudah masuk kedalam cairan cerebrospinal (CSS) dan dikaitkan dengan terjadinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon antibody, tidak pada saat memasuki CSS. Diduga bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh mekanisme imunologis. Terjadi penebalan meninges dengan sedikit peningkatan sel mononuclear arakhnoid. Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya paling sering disebabkan oleh L. canicola.

8. Weil Disease Weil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus, biasanya disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua. Penyakit weil ini biasanya terdapat pada 1-6% kasus dengan leptospirosis. Penyebab weil disease adalah serotype icterohaemorragica pernah juga dilaporkan oleh serotype copanhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal, hepatic, atau disfungsi vascular.

15

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Manifestasi Klinis 1,3,4,5

Masa inkubasi biasanya terjadi antara 2-20 hari. Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia akut yang diikuti fase imun. Perbedaan kedua fase ini tidak selalu jelas, dan pada kasus-kasus ringan tidak selalu diikuti fase kedua. Gejala klinis yang terjadi : y Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotophobia.

16

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Gambar. conjunctival suffusion y Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali, atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancreatitis, parotitis, epididimytis,

hematemesis, asites, miokarditis.

Fase Leptospiremia Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan pinggang disertai nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai mengigil, juga didapati, mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada sekitar 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaaan sakit berat, bradikardi relative, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat dijumpai adanya konjungtiva suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk macular, makulopapular atau urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali, hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaaan sakit yang lebih berat, demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selam 1-3 hari, setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun.

17

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Fase imun Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40C disertai mengigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama betis. Terdapat perdarahan berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarahan paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, petechiae, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering. Conjungtiva injection dan conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomosis untuk leptospirosis. Terjadinya meningitis merupakan tanda fase ini, walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis, tetapi pleositosis pada CSS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, tetapi biasanya menghilang setelah 1- 2 hari. Pada fase ini leptospira dapat dijumpai dalam urin.

Diagnosis 3,4,5,6 Pada umumnya diagnosis awal leptospirosis sulit, karena pasien biasanya datang dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza, syndrome syok toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diathesis hemoragik, bahkan beberapa kasus datang sebagai pancreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk kelompok resiko tinggi. Gejala/keluhan didapati demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardi, nyeri tekan otot, hepatomegali dan lain- lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. Ditemukannya sedimen urin (leukosit, eritrosit, dan hyalin atau granular) dan proteinuria ringan pada leptospirosis anikterik menjadi gagal ginjal dan azotemia pada kasus yang berat. Jumlah sedimen eritrosit biasanya meningkat. Pada leptospirosis anikterik, jumlah leukosit antara 3000-26000/ L, dengan pergeseran ke kiri ; pada Weil s

18

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

sindrom, sering ditandai oleh leukositosis. BUN, ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia yang ringan terjadi pada 50 % pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal. Pada perbandingannya dengan hepatitis virus akut, leptospirosis memiliki bilirubin dan alkalin phospatase serum yang meningkat sama dengan peningkatan ringan dari aminotransferase serum (sampai 200/ul). Pada Weil s sindrom, protrombin time dapat memanjang tetapi dapat dikoreksi dengan vitamin K. Kreatin phospokinase yang meningkat pada 50 % pasien dengan leptospirosis selama minggu pertama perjalanan penyakit, dapat membantu membedakannya dengan infeksi hepatitis virus. Bila terjadi reaksi meningeal, awalnya terjadi predominasi leukosit polimorfonuklear dan diikuti oleh peningkatan sel mononuklear. Konsentrasi protein pada LCS dapat meningkat dan glukosa pada LCS normal. Pada leptopirosis berat, lebih sering ditemukan abnormalitas gambaran radiologis paru daripada berdasarkan pemeriksaan fisik berupa gambarab hemoragik alveolar yang menyebar. Abnormalitas ini terjadi 3-9 hari setelah onset. Abnormalitas radiografi ini paling sering terlihat pada lobus bawah paru. Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi. Dengan mengambil specimen dari darah atau CSS selama 10 hari pertama perjalanan penyakit. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil specimen pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotic. Kultur urine diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Kadang-kadang kultur urin masih positif selama beberapa bulan atau tahun setelah sakit. Untuk isolasi leptospira dari cairan atau jaringan tubuh, digunakan medium EllinghausenMcCullough-Johnson-Harris; atau medium Fletcher dan medium Korthof. Spesimen dapat dikirim ke laboratorium untuk dikultur , karena leptospirosis dapat hidup dalam heparin, EDTA atau sitrat sampai 11 hari. Pada specimen yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan. Pemeriksaan antibodi terhadap leptospira di laboratorium untuk diagnosis pasti dapat dengan cara: MAT (microscopic agglutination test), HI (hemagglutination) test, ELISA (IgM). Selain itu ada pula pemeriksaan cepat menggunakan kit seperti: Dip-S-Ticks (PanBio).
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

19

Diagnosis Banding 7 Leptospirosis harus dibedakan dengan demam yang lain dihubungkan dengan sakit kepala dan nyeri otot seperti dengue, malaria, demam enterik, hepatitis virus, dan penyakit rickettsia.

Penatalaksanaan 4,6,7 Pengobatan kasus leptospirosis masih diperdebatkan. Sebagian ahli mengatakan bahwa pengobatan leptospirosis hanya berguna pada kasus kasus dini (early stage) sedangkan pada

fase ke dua atau fase imunitas (late phase) yang paling penting adalah perawatan. Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik dengan membaiknya kondisi pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan tindakan hemodialisa temporer. Obat pilihan adalah Benzyl Penicillin. Pemberian antibiotic harus dimulai secepat mungkin, biasanya

pemberian dalam 4 hari setelah onset cukup efektif. Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra vena penicillin G, amoxicillin, ampicillin atau eritromisin dapat diberikan. Sedangkan untuk kasus-kasus ringan dapat diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin, ampisilin atau amoksisilin maupun sephalosporin. Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama, namun perlu diingat bahwa antibiotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase leptospiremia). Pada pemberian penisilin dapat muncul reaksi Jarisch Herxherimer 4 sampai 6 jam setelah

pemberian intra vena, yang menunjukkan adanya aktifitas anti leptospira.

20

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Gambar. Reaksi Jarisch Herxherimer Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur sebagaimana pada penanggulangan gagal ginjal secara umum. Kalau terjadi azotemia/uremia berat sebaiknya dilakukan dialysis.

Prognosis 1,6 Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40% yang mengalami jaundice berat, datang dengan komplikasi gagal ginjal akut dan dengan kegagalan pernafasan akut. Leptospirosis selama kehamilan dapat meningkatkan mortality fetus.

Pencegahan 3,7 Pencegahan leptospirosis khususnya di daerah tropis sangat sulit. Banyaknya hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan berupa pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. Pemberian doksisiklin 200 mg perminggu dikatakan bermanfaat untuk

21

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

mengurangi serangan leptospirosis bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat. Penelitian terhadap tentara amerika di hutan panama selama 3 minggu, ternyata dapat mengurangi serangan leptospirosis dari 4-2 % menjadi 0,2%, dan efikasi pencegahan 95%. Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoir sudah lama direkomendasikan tetapi vaksinasi terhadap manusia belum berhasil dilakukan, masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

22

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

BAB III DISKUSI KASUS

Pasien seorang laki

laki berusia 38 tahun datang dengan keluhan demam yang naik

turun sejak 1 minggu SMRS. Demam timbul naik turun dan disertai dengan menggigil. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan suaranya yang menjadi parau. Batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh adanya mual tanpa disertai muntah. Pasien merasakan perutnya terasa kembung. Pasien mengaku tidak dapat tidur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya. Berdasarkan anamnesis tersebut, gejala utama pasien adalah demam yang timbul naik turun 1 minggu SMRS disertai dengan menggigil. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala dan suaranya yang menjadi parau. Pasien mengeluh adanya mual tanpa disertai muntah. Pasien merasakan perutnya terasa kembung. Hal ini mengarah pada leptospirosis, namun tidak dapat disingkirkan diagnosis lain seperti dengue, malaria, demam enterik, hepatitis virus, dan penyakit rickettsia. Pada leptospirosis sering dijumpai demam, menggigil, sakit kepala, mual muntah. Hal ini sesuai dengan kasus tetapi masih diperlukan pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis leptospirosis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15, tekanan darah 130/80 mmHg. Nadi 78x per menit. Suhu 36.8rC. Konjungtiva hiperemis (suffusion) +/+. Ikterik. Abdomen, auskultasi BU , palpasi NTE (+), perkusi hypertimpani. Berdasarkan data tersebut pada kasus ditemukan adanya konjungtiva suffusion dan ikterik, hal ini sesuai dengan tanda patognomonik pada leptospirosis.

23

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

Bila hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja, hal itu tidaklah cukup untuk menegakkan diagnosis leptospirosis. Maka diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk menunjang diagnosis ini. Pada leptospirosis dapat ditemukan lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN, ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Pada pasien, pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 11.89 g/dL, Ht 39.85%, erytrocyte 4.37 106/L, Thrombosit 1.50 mg/dL, Ureum 250 U/L. CRP-Hs : 124.10 x

103/L, Total bilirubin Creatinine

2.00 mg/dL, Direct bilirubin

52.0 mg/dL, 38.86, Ig M

1.6 mg/dL, SGPT (ALT)

65 U/L, Gamma GT

antileptospira positive. Pemeriksaan USG abdomen ditemukan kalsifikasi renal dextra, suggestive cholesistitis, fatty liver. Pemeriksaan foto rontgen thorax ditemukan pneumonia. Penurunan kadar Hb, Ht dan eritrosit menunjukkan adanya anemia pada pasien. Peningkatan direct bilirubin dan SGPT menandakan adanya peradangan pada hati. Sedangkan ureum dan kreatinin yang meningkat manunjukkan adanya komplikasi ke ginjal. Peningkatan gamma GT menunjukkan adanya peradangan pada empedu. CRP HS yang meningkat

menunjukkan adanya suatu peradangan pada tubuh, sedangkan Ig M antileptospira yang positive mengindikasikan terbentuknya antibody karena adanya leptospira dalam tubuh. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis menderita leptospirosis dengan komplikasi pada ginjal dan hati. Terapi yang diberikan pada pasien adalah Aminofluid 1000 ml/12 jam, Cefepim HCL (Procepim ) IV 1gr 3x1, Omeprazole (OMZ ) IV 1amp (40mg) 2x1, Sucralfate (Inpepsa ) PO 15ml (500mg/ml) 3x1, Paracetamol (Sumagesic ) PO 1 tab (600mg) 3x1 prn. Pengobatan suportif (aminofluid) dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik dengan

24

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

membaiknya kondisi pasien. Cefepim merupakan antibiotic golongan sefalosporin generasi keempat sebagai pengobatan antileptospira dan infeksi pneumonia. OMZ merupaka golongan proton pump inhibitors diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung karena pasien mengeluh nyeri pada bagian epigastrium. Inpepsa digunakan untuk menetralkan asam lambung. Paracetamol digunakan untuk mengatasi demam (>37.5C). Selama dirawat, keadaan pasien berangsur angsur membaik. Hasil laboratorium mulai normal. Keluhan demam, menggigil, mual dan nyeri kepala tidak ada. Pada hari rawat ke 5 pasien diperbolehkan pulang dan diberikan pengobatan berupa omz, inpepsa, dan paracetamol. Pasien diminta control 1 minggu kemudian. Prognosis pada pasien ini secara ad vitam adalah bonam karena keadaan yang mengancam nyawa telah dapat teratasi dengan baik, di mana tidak terjadi dehidrasi dan perdarahan, kondisinya stabil. Untuk ad functionamnya adalah bonam karena dapat beraktivitas normal dan tidak terjadi kompliksai serius. Untuk ad sanationamnya ialah bonam karena penyakit tidak menimbulkan kecacatan.

25

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

BAB IV KESIMPULAN
1. Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira. 2. Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. 3. Gejala klinis yang timbul mulai dari yang ringan sampai yang berat bahkan kematian, bila terlambat mendapat pengobatan. 4. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. 5. Pencegahan dini terhadap mereka yang terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis.

26

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011

BAB V DAFTAR PUSTAKA


1. Indrawati Fitri. LEPTOSPIROSIS. KEMAS. Volume 4 / No. 2 / Januari Juni, 2009. 2. Priyanto Agus, Hadisaputro Soeharyo, Santoso Ludfi, Gasem Hussein, Adi Sakundarno. Faktor-Faktor Risiko Yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Leptospirosis. Program Magister Epidemiologi Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, 2008. 3. Leptospirosis. Center for Food Security and Public Health. Iowa, 2005. Available from : http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/pdfs/leptospirosis.pdf 4. Leptospirosis. Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Tasikmalaya. Available from URL: http://dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-penyakit/199leptospirosis.html 5. Widodo Judarwanto. Leptospirosis pada Manusia. Allergy Behaviour Clinic, Picky Eaters Clinic (Klinik Kesulitan Makan) Rumah Sakit Bunda. Jakarta, 2009. 6. Maha Masri S. Gejala Klinis dan Pengobatan Leptospirosis. Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Cermin Dunia Kedokteran No.152. Jakarta, 2006. 7. The Leptospirosis Information Center, 2004 http://www.leptospirosis.org/ 2009. Available from URL :

27

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UPH SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE PERIODE 30 JUNI 6 AGUSTUS 2011