PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN GUNUNG LABUHAN

KANTOR KEPALA KAMPUNG WAY
TUBA
Alamat : Jln. Abdulrachman Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan, Kode Pos 34767

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 140/366/SKD/WT-GL/XI/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RUSMAN, S.Sos
Jabatan : Kepala Kampung Way Tuba
Alamat : Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROHANA
Nik : 1808101103970002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Gunung Labuhan, 11-03-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun IV/Pematang Kasih RT 001/RW 004 Kampung
Way Tuba Kec. Gunung Labuhan Kab. Way Kanan

Nama tersebut diatas adalah benar Warga Kampung Way Tuba Kecamatan Gunung Labuhan
Kabupaten Way Kanan, yang berdomisli beralamatkan sesuai dengan alamat diatas.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Way Tuba

Pada Tanggal : 23 November 2022
KEPALA KAMPUNG WAY TUBA

RUSMAN, S.Sos