BUPATI TANAH LAUT

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/1508/PANSELDA/X/2022

TENTANG
PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
TAHUN ANGGARAN 2022

I. DASAR
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 29 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 667 Tahun 2022 Tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor : 968 Tahun 2022 Tentang Mekanisme Seleksi Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 18 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun
2019 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja;
5. Surat Edaran Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : DM.03.01/F/1636/2022
(Distribusi II) tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka Pengadaan
Calon Aparatur Sipil Negara Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2022.

II. JUMLAH FORMASI

1. Jumlah Formasi PPPK JF Tenaga Kesehatan yang tersedia sebanyak 65
(enam puluh lima) Formasi.
2. Nama jabatan, kualifikasi pendidikan, jumlah alokasi formasi dan unit
penempatan sebagaimana terlampir pada lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari pengumuman ini.

III. KATEGORI PELAMAR PPPK JF TENAGA KESEHATAN

Pelamar yang dapat melamar sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022 terdiri dari :
1. Eks Tenaga Honorer Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data
(database) pada Badan Kepegawaian Negara; atau
2. Tenaga Kesehatan Non-ASN yang terdaftar di Sistem Informasi Sumber
Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian Kesehatan.
IV. PERSYARATAN PELAMAR
A. Persyaratan untuk dapat melamar menjadi PPPK JF Tenaga Kesehatan
adalah sebagai berikut :
1. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta, atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN dan
pegawai BUMD;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
(berdasarkan Surat Edaran Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan Nomor : DN.03.01/F/1636/2022 (distribusi II)
Tentang Kualifikasi Pendidikan Dalam Rangka Pengadaan Calon ASN
Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2022);
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter unit
pelayanan kesehatan Pemerintah sesuai dengan persyaratan yang
dilamar;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanah Laut.
8. Khusus pelamar penyandang disabilitas harus memenuhi
persyaratan tambahan, sebagai berikut :
a. melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit
pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya; dan
b. menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-
hari pelamar dalam menjalankan tugas sebagai tenaga
kesehatan.
B. Pelamar yang melamar pada kebutuhan jenis jabatan tenaga kesehatan
yang mensyaratkan Surat Tanda Register (STR) wajib melampirkan Surat
Tanda Register (STR) dan bukan Internship sesuai dengan jabatan yang
dilamar serta masih berlaku pada saat pelamaran, dibuktikan dengan
tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Regitrasi.
C. Pelamar wajib memiliki pengalaman kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungisonal yang mewajibkan Surat
Tanda Register (STR) wajib memiliki pengalaman kerja dihitung dari
masa kerja paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan
pertama, serta 3 (tiga) tahun untuk jenjang muda dan 5 (lima) tahun
untuk jenjang madya sesuai dengan jabatan yang dilamar.
 2. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional Administrator Kesehatan
wajib memiliki pengalaman kerja dihitung dari masa kerja paling
singkat 3 (tiga) tahun untuk jenjang terampil dan pertama, serta 5
(lima) tahun untuk jenjang muda dan madya sesuai dengan jabatan
yang dilamar.
D. Masa kerja pelamar dibuktikan dengan surat keterangan yang
ditandatangani oleh :
1. Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
Puskesmas;
2. Kepala/Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di Rumah Sakit;
3. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
4. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja
di unit kerja pejabat Administrator.
5. Kepala divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar
yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga
swadaya nonpemerintah/yayasan.

V. WAKTU DAN TATA CARA PENDAFTARAN

A. Waktu Pendaftaran
Pendaftaran seleksi dilakukan secara (online) dimulai pada tanggal 3
November 2022 sampai dengan 18 November 2022, jadwal terlampir.
B. Tata Cara Pendaftaran
1. Pelamar mendaftar secara online melalui Portal Nasional CASN 2022
https://sscasn.bkn.go.id
2. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada satu jabatan di satu
instansi/daerah di seluruh Indonesia dalam satu kali periode/event
pelaksanaan seleksi;
3. Pelamar akan mendapatkan username dan password yang
dikirimkan ke e-mail masing-masing pelamar dan digunakan untuk
masuk ke Portal Pendaftaran Online http://sscasn.bkn.go.id (untuk
mengisi Form Pendaftaran);
4. Pelamar login https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK
dan password yang telah didaftar;
5. Pelamar mengunggah swafoto dengan kartu Identitas dan kartu
Informasi Akun untuk melanjutkan ke tahap selanjutnya;
6. Pelamar melengkapi data diri;
7. Pelamar memilih instansi Pemerintah Kabupaten Tanah Laut
dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi
pendidikan, lokasi formasi, serta mengisi data lain yang harus
dilengkapi;
8. Pelamar mengunggah dokumen asli dalam bentuk scan pdf dan
jpg/jpeg yang terdiri dari :
a. Surat Lamaran yang diketik menggunakan huruf kapital dan
ditandatangani dibubuhi e-materai Rp. 10.000,- ditujukan
kepada Bupati Tanah Laut up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanah Laut di
Pelaihari dengan menyebutkan Jabatan yang akan dilamar
sesuai dengan formasi jabatan yang tersedia (format PDF, ukuran
Maksimal 500 KB). (contoh surat lamaran terlampir);
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat keterangan Kependudukan
dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. (format PDF,
ukuran maksimal 500 KB);
c. Ijazah ASLI sesuai kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar
(Format PDF dengan ukuran maksimal 1000 KB) dengan
ketentuan:
1) pelamar dengan kualifikasi pendidikan profesi (Dokter,
Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Apoteker, Ners, Bidan) yang
diupload/diunggah adalah Ijazah profesi sesuai kualifikasi
pendidikan pada jabatan yang dilamar;
2) pelamar yang tidak termasuk pada poin 1) yang
diupload/diunggah adalah Ijazah sesuai kualifikasi
pendidikan pada jabatan yang dilamar.
d. Transkip Nilai ASLI sesuai kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar (Format PDF dengan ukuran maksimal 1000 KB) dengan
ketentuan:
1) pelamar dengan kualifikasi pendidikan profesi (Dokter,
Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Apoteker, Ners, Bidan) yang
diupload/diunggah adalah Transkip Nilai profesi sesuai
kualifikasi pendidikan pada jabatan yang dilamar;
2) pelamar yang tidak termasuk pada poin 1) yang
diupload/diunggah adalah Transkip Nilai sesuai kualifikasi
pendidikan pada jabatan yang dilamar.
e. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.
f. Surat Keterangan bekerja terus menerus paling singkat 3 tahun
pada Faskes tempat bekerja (bagi pelamar yang memiliki)
g. SK Pengangkatan sebagai tenaga kesehatan dari Kementerian
Kesehatan ( bagi yang memiliki)
h. Surat Keterangan bagi pelamar yang melamar di fasilitas
kesehatan tempat bekerja saat ini sebagai non-ASN (bagi yang
memiliki)
i. Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI yang masih berlaku bagi
pelamar tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR). (Format PDF dengan ukuran maksimal 1000
KB);
j. Surat Pernyataan dibuat 1 file (format PDF dengan ukuran
maksimal 1000 KB) yaitu :
- Surat pernyataan 5 (lima) poin. (contoh terlampir);
- Surat pernyataan Kebenaran dan keabsahan data. (contoh
terlampir);
k. Pasfoto formal terbaru dengan latar belakang merah. (format JPG
dengan dengan ukuran maksimal 200 KB);
l. Bagi pelamar dengan kriteria disabilitas di tambah dengan Surat
keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya. (format
PDF dengan ukuran maksimal 1000 KB);
m. Bagi penyandang disabilitas mengupload link Video singkat
melakukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan
aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar. (MP4/AVI).
VI. KETENTUAN SELEKSI
A. Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Tanah
Laut Tahun Anggaran 2022 terdiri atas 2 (dua) tahap meliputi :
1. Seleksi Administrasi meliputi verifikasi dokumen persyaratan pelamar
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id;
2. Seleksi Kompetensi menggunakan Computer Assisted Test (CAT)
Badan Kepegawaian Negara dengan dukungan sarana dan prasarana
dari Kementerian Kesehatan yang meliputi :
a. Seleksi Kompetensi Teknis
b. Seleksi Kompetensi Manajerial
c. Seleksi Kompetensi Sosial Kultural dan wawancara
3. Seleksi Kompetensi teknis bagi pelamar diberikan tambahan nilai
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pelamar dari penyandang disabilitas yang sudah diverifikasi jenis
dan derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan yang
dilamar mendapatkan tambahan nilai sebesar 10% dari nilai
paling tinggi kompetensi teknis sebesar 45 (empat puluh lima)
b. Pelamar yang melamar pada fasilitas pelayanan kesehatan
dengan kreteria terpencil dan sangat terpencil sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan mendapatkan tambahan nilai 35% (tiga puluh
lima persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu
sebesar 158 (seratus lima puluh delapan)
c. Pelamar yang berusia 35 (tiga puluh lima) tahun keatas pada saat
mendaftar dan memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun
secara terus menerus serta melamar di fasilitas kesehatan
tempat bekerja saat ini sebagai Non-ASN, mendapat tambahan
nilai sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari nilai paling tinggi
kompetensi teknis yaitu sebesar 113 (seratus tiga belas)
d. Pelamar yang melamar di fasilitas kesehatan tempat bekerja saat
ini sebagai Non-ASN mendapat tambahan nilai sebesar 15% (lima
belas persen) dari nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu
sebesar 68 (enam puluh delapan)
e. Pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
berupa salah satu pelayanan kesehatan masyarakat melalui
penugasan dari Kementerian Kesehatan sebagai beriukut :
1) Penugasan Khusus di DPTPK (pensus DTPK)
2) Pegawai Tidak Tetap (PTT Pusat)
3) Nusantara Sehat Individu (NSI)
4) Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST) ; atau
5) Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS) ;
mendapatkan penambahan nilai sebesar 5% (lima persen) dari
nilai paling tinggi kompetensi teknis yaitu sebesar 23 (dua puluh
tiga).
4. Dalam hal pelamar mendapatkan nilai sebagaimana point 3 (tiga)
diatas secara kumulatif, diberikan nilai kompetensi teknis tidak lebih
dari nilai paling tinggi kompetensi teknis sebesar 100% (seratus
persen).
5. Tata cara verifikasi penambahan nilai seleksi kompetensi teknis
sebagaimana dimaksud poin ke 3 (tiga) disusun oleh kementerian
kesehatan selaku Instansi pembina jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan.
 B. Pengumuman seleksi administrasi, jadwal dan tempat tes akan
diumumkan kemudian melalui laman website
https://bkpsdm.tanahlautkab.go.id, papan pengumuman dan/atau
media sosial BKPSDM Kabupaten Tanah Laut.

VII. MASA HUBUNGAN KERJA

Masa hubungan perjanjian kerja Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan paling singkat 1 (satu) tahun
dan paling lama 5 (lima) tahun serta dapat diperpanjang sesuai dengan
kebutuhan.

VIII. LAIN - LAIN

1. Pendaftaran dilakukan secara online, tidak ada pengiriman berkas
lamaran;
2. Dokumen persyaratan dapat diunggah melalui portal
https://sscasn.bkn.go.id dan dipastikan harus terlihat JELAS dan
DAPAT DIBACA;
3. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi
semua persyaratan dan melakukan pendaftaran sesuai dengan tata
cara yang dimuat dalam pengumuman;
4. Seluruh dokumen yang diupload harus merupakan hasil scan dari
dokumen ASLI
5. Seluruh dokumen yang menggunakan materai wajib menggunakan e-
materai;
6. Pelamar atau peserta Seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), tidak dipungut biaya apapun;
7. Kelulusan peserta adalah prestasi dan hasil kerja peserta itu sendiri.
Jika ada pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, baik
dari pegawai Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Tanah Laut atau dari pihak lain, maka hal tersebut
adalah tindak penipuan, dan kepada peserta, keluarga maupun pihak
lain dilarang memberi sesuatu dalam bentuk apapun sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
8. Panitia tidak bertanggung jawab terhadap dokumen unggah yang tidak
dapat dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai dengan dokumen
yang diunggah, hal tersebut dapat mengakibatkan peserta gugur/ tidak
lulus administrasi dan merupakan kelalaian dari peserta;
9. Bagi pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) pada
seleksi administrasi diberikan waktu sanggah maksimal 3 (tiga) hari
pasca pengumuman hasil seleksi administrasi dan Panitia Seleksi
Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Tanah Laut diberikan waktu
maksimal 7 (tujuh) hari untuk memverifikasi kembali kesesuaian
persyaratan dengan dokumen yang diunggah pelamar sampai dengan
penetapan keputusan sanggah;
10. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari
setelah adanya pengumuman kelulusan akhir, diketahui terdapat
dokumen palsu atau keterangan pelamar yang tidak sesuai/tidak
benar/menyalahi ketentuan, Panitia seleksi daerah pengadaan akan
menggugurkan kelulusan yang bersangkutan, dan/atau
memberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK, dan menuntut
ganti rugi atas kerugian Negara yang terjadi akibat keterangan atau
dokumen yang tidak benar tersebut dan melaporkan sebagai tindak
pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan
palsu dan atau pemalsuan dokumen;
 11. Apabila ditemukan paham radikalisme pada pelamar saat proses
pelaksanaan seleksi maupun setelah diangkat menjadi PPPK,
Pemerintah Kabupaten Tanah Laut berhak membatalkan kelulusan
serta memberhentikan status sebagai PPPK;
12. Apabila terdapat pelamar yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan
diterima kemudian mengundurkan diri/kelulusannya dibatalkan,
maka Panitia dapat menggantikannya dengan peserta yang memiliki
peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat
setelah mendapat persetujuan Panitia Seleksi Nasional (Panselnas);
13. Segala informasi/perubahan informasi yang terkait dengan pengadaan
PPPK Kabupaten Tanah Laut Tahun 2022 akan diumumkan secara
resmi melalui :
a. Halaman website : http://bkpsdm.tanahlautkab.go.id
b. Akun Facebook : BKPSDM Kabupaten Tanah Laut.
c. Akun Instagram : BKPSDM Kabupaten Tanah Laut
14. Para pelamar/pendaftar agar selalu mengakses website dan media
sosial di atas secara rutin/periodik untuk mendapatkan informasi
terbaru tentang pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian
Kerja Kabupaten Tanah Laut tahun 2022.
15. Panita seleksi daerah tidak bertanggung jawab terhadap informasi yang
tidak tersampaikan atau tidak terinformasikan kepada pelamar
dikarenakan pelamar lalai dalam mengakses informasi yang terdapat
pada laman website atapun papan pengumuman;
16. Pengaduan, layanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan
pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Kabupaten
Tanah Laut tahun 2022 dapat menghubungi layanan helpdesk yang
disediakan, yaitu :
a. Halaman website : http://bkpsdm.tanahlautkab.go.id
b. Nomor WA 08115276555 pada jam kerja pukul 08.00 wita s.d 15.00
wita (hanya menerima Chat WA dan SMS)
c. Halaman helpdesk dan FAQ pada laman website:
https://sscasn.bkn.go.id atau http://sscasn-helpdesk.bkn.go.id/
(untuk permasalahan aplikasi SSCASN);
d. Pusat Informasi Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Tanah Laut di
Kantor BKPSDM Kabupaten Tanah Laut dengan alamat di Jl. A.
Syairani Komplek Perkantoran Gagas Pelaihari.
17. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut Tahun anggaran 2022, bersifat MUTLAK dan
tidak dapat diganggu gugat.

Demikian untuk diketahui dan mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Pelaihari
pada tanggal, 31 Oktober 2022

BUPATI TANAH LAUT

H. SUKAMTA
 Lampiran I
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

DAFTAR RINCIAN FORMASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
TAHUN ANGGARAN 2022

KUALIFIKASI ALOKASI
NO. JABATAN UNIT PENEMPATAN
PENDIDIKAN PPPK
AHLI PERTAMA -
1 PROFESI APOTEKER 1 PUSKESMAS ASAM-ASAM
APOTEKER
AHLI PERTAMA -
2 PROFESI APOTEKER 1 PUSKESMAS PELAIHARI
APOTEKER
AHLI PERTAMA -
3 PROFESI APOTEKER 1 PUSKESMAS KURAU
APOTEKER
AHLI PERTAMA -
4 PROFESI APOTEKER 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
APOTEKER
PROFESI BIDAN/D4
AHLI PERTAMA - KEBIDANAN (LULUSAN
5 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
BIDAN SAMPAI DENGAN
TAHUN 2021)

PROFESI BIDAN/D4
AHLI PERTAMA - KEBIDANAN (LULUSAN
6 1 PUSKESMAS BENTOK KAMPUNG
BIDAN SAMPAI DENGAN
TAHUN 2021)

PROFESI BIDAN/D4
AHLI PERTAMA - KEBIDANAN (LULUSAN
7 1 PUSKESMAS PADANG LUAS
BIDAN SAMPAI DENGAN
TAHUN 2021)
AHLI PERTAMA -
8 PROFESI DOKTER 6 RSUD H. BOEJASIN PELAIHARI
DOKTER
AHLI PERTAMA -
9 PROFESI DOKTER 2 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
DOKTER
AHLI PERTAMA -
10 PROFESI DOKTER 1 PUSKESMAS TAJAUPECAH
DOKTER
AHLI PERTAMA -
11 PROFESI DOKTER 1 PUSKESMAS PANYIPATAN
DOKTER
AHLI PERTAMA -
12 PROFESI DOKTER 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
DOKTER
AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER
13 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
DOKTER GIGI GIGI
AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER
14 1 PUSKESMAS BATI-BATI
DOKTER GIGI GIGI
AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER
15 1 PUSKESMAS KURAU
DOKTER GIGI GIGI
AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER
16 1 PUSKESMAS BATAKAN
DOKTER GIGI GIGI
AHLI PERTAMA - PROFESI DOKTER
17 1 PUSKESMAS PADANG LUAS
DOKTER GIGI GIGI
AHLI PERTAMA -
PROFESI DOKTER
18 DOKTER SPESIALIS 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
SPESIALIS
ANAK
AHLI PERTAMA -
PROFESI DOKTER
19 DOKTER SPESIALIS 1 RSUD H. BOEJASIN PELAIHARI
SPESIALIS
BEDAH
AHLI PERTAMA -
DOKTER SPESIALIS PROFESI DOKTER
20 1 RSUD H. BOEJASIN PELAIHARI
DERMATOLOGI DAN SPESIALIS
VENEREOLOGI
 AHLI PERTAMA -
DOKTER SPESIALIS PROFESI DOKTER
21 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
OBSTETRI DAN SPESIALIS
GINEKOLOGI
AHLI PERTAMA -
22 PROFESI NERS 1 PUSKESMAS BUMI MAKMUR
PERAWAT
AHLI PERTAMA -
23 PROFESI NERS 1 PUSKESMAS PADANG LUAS
PERAWAT
AHLI PERTAMA - PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
24 PROFESI NERS 1
PERAWAT TANJUNG HABULU
S1 KESEHATAN
LINGKUNGAN/D4
KESEHATAN
LINGKUNGAN/D4
SANITASI
AHLI PERTAMA - LAB. KES DAERAH KABUPATEN
25 LINGKUNGAN/S1 1
SANITARIAN TANAH LAUT
KESEHATAN
MASYARAKAT
PEMINATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
S1 KESEHATAN
LINGKUNGAN/D4
KESEHATAN
LINGKUNGAN/D4
SANITASI
AHLI PERTAMA -
26 LINGKUNGAN/S1 1 PUSKESMAS BENTOK KAMPUNG
SANITARIAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
PEMINATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
D4 PROMOSI
KESEHATAN/S1
KESEHATAN
AHLI PERTAMA -
MASYARAKAT
TENAGA PROMOSI
27 (PEMINATAN PROMOSI 1 PUSKESMAS BENTOK KAMPUNG
KESEHATAN DAN
KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
ILMU PERILAKU)/S2
KESEHATAN
MASYARAKAT
D4 PROMOSI
KESEHATAN/S1
KESEHATAN
AHLI PERTAMA -
MASYARAKAT
TENAGA PROMOSI
28 (PEMINATAN PROMOSI 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
KESEHATAN DAN
KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
ILMU PERILAKU)/S2
KESEHATAN
MASYARAKAT
D4 PROMOSI
KESEHATAN/S1
KESEHATAN
AHLI PERTAMA -
MASYARAKAT
TENAGA PROMOSI
29 (PEMINATAN PROMOSI 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
KESEHATAN DAN
KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
ILMU PERILAKU)/S2
KESEHATAN
MASYARAKAT
D4 PROMOSI
KESEHATAN/S1
KESEHATAN
AHLI PERTAMA -
MASYARAKAT
TENAGA PROMOSI
30 (PEMINATAN PROMOSI 1 PUSKESMAS JORONG
KESEHATAN DAN
KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
ILMU PERILAKU)/S2
KESEHATAN
MASYARAKAT
TERAMPIL - ASISTEN
31 D3 FARMASI 1 PUSKESMAS BUMI MAKMUR
APOTEKER
32 TERAMPIL - BIDAN D3 KEBIDANAN 2 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
33 TERAMPIL - BIDAN D3 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS SEI CUKA
34 TERAMPIL - BIDAN D3 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS BUMI MAKMUR
35 TERAMPIL - BIDAN D3 KEBIDANAN 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS
36 TERAMPIL - BIDAN D3 KEBIDANAN 1
TANJUNG HABULU
37 TERAMPIL - PERAWAT D3 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS PADANG LUAS
38 TETAMPIL - PERAWAT D3 KEPERAWATAN 7 RSUD H. BOEJASIN PELAIHARI
39 TETAMPIL - PERAWAT D3 KEPERAWATAN 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
40 TETAMPIL - PERAWAT D3 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS KURAU
41 TETAMPIL - PERAWAT D3 KEPERAWATAN 1 PUSKESMAS BATI-BATI
D3 REKAM MEDIS
TERAMPIL - PEREKAM
42 DAN INFORMASI 1 PUSKESMAS TAJAU PECAH
MEDIS
KESEHATAN
D3 REKAM MEDIS
TERAMPIL - PEREKAM
43 DAN INFORMASI 1 PUSKESMAS PELAIHARI
MEDIS
KESEHATAN
D3 ANALIS
TERAMPIL - PRANATA KESEHATAN/D3
44 LABORATORIUM TEKNOLOGI 1 PUSKESMAS PANYIPATAN
KESEHATAN LABORATORIUM
MEDIS
D3 ANALIS
TERAMPIL - PRANATA KESEHATAN/D3
45 LABORATORIUM TEKNOLOGI 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
KESEHATAN LABORATORIUM
MEDIS
D3 ANALIS
TERAMPIL - PRANATA KESEHATAN/D3
46 LABORATORIUM TEKNOLOGI 1 PUSKESMAS TAMBANG ULANG
KESEHATAN LABORATORIUM
MEDIS
D3 KESEHATAN
TERAMPIL -
47 LINGKUNGAN/D3 1 PUSKESMAS PANYIPATAN
SANITARIAN
SANITASI
D3 KESEHATAN
TERAMPIL - LAB. KES DAERAH KABUPATEN
48 LINGKUNGAN/D3 1
SANITARIAN TANAH LAUT
SANITASI
D3 TEKNIK
TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIK/D3
49 1 RSUD KH. MANSYUR KINTAP
ELEKTROMEDIS TEKNOLOGI
ELEKTROMEDIS
D3 KEPERAWATAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI/D3 KESEHATAN
50 1 PUSKESMAS DURIAN BUNGKUK
GIGI DAN MULUT GIGI/D3 TERAPIS GIGI
DAN MULUT
D3 KEPERAWATAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI/D3 KESEHATAN
51 1 PUSKESMAS SEI CUKA
GIGI DAN MULUT GIGI/D3 TERAPIS GIGI
DAN MULUT
D3 KEPERAWATAN
TERAMPIL - TERAPIS GIGI/D3 KESEHATAN
52 1 PUSKESMAS TAJAU PECAH
GIGI DAN MULUT GIGI/D3 TERAPIS GIGI
DAN MULUT

TOTAL 65

Pelaihari, 31 Oktober 2022

BUPATI TANAH LAUT

H. SUKAMTA
 Lampiran II
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

JADWAL SELEKSI PENERIMAAN PPPK TENAGA KESEHATAN TAHUN 2022

NO KEGIATAN JADAWAL

1 Pengumuman Seleksi 3 s.d 17 Novemver 2022

2 Pendaftaran Seleksi 3 s.d 18 Novemver 2022

3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 s.d 20 Novemver 2022

4 Masa Sanggah 20 s.d 22 November 2022

5 Jawab Sanggah 20 s.d 23 November 2022

6 Pengumuman Pasca Sanggah 24 November 2022

7 Penarikan Data Final 25 s.d 26 November 2022

8 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 27 s.d 28 November 2022

9 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu dan Tempat Seleksi 29 s.d 30 November 2022

10 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1 s.d 15 Desember 2022

11 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 6 s.d 17 Desember 2022

12 Pengumuman Kelulusan 18 s.d 19 Desember 2022

13 Masa Sanggah 19 s.d 21 Desember 2022

14 Jawab Sanggah 19 s.d 23 Desember 2022

15 Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 26 s.d 27 Desember 2022

28 Desember 2022 s.d 17
16 Pengisian DRH NI PPPK
Januari 2023
17 Usul Penetapan NI PPPK 10 s.d 31 Januari 2023
 Lampiran III
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
FORMAT SURAT LAMARAN Kabupaten Tanah Laut

Pelaihari, Oktober 2022

Kepada Yth.
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi
Tempat,tanggal lahir : Pelaihari, 10 Januari 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Jl. A.Yani No 123 Rt 1 RW 2 Kec. Bati-Bati
No HP : 081234567890
Email : budi.dr@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja dalam jabatan Ahli Pertama dokter* di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Laut Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini disampaikan file dokumen kelengkapan yang telah
di unggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Tanah Laut up Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia.
2. Asli ijazah dan transkip nilai
3. Pasfoto formal terbaru dengan latar belakang merah.
4. E-KTP/Surat keterangan kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin dan Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data.
6. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat kedisabilitasannya.
7. Video singkat melakukan kegiatan sehari-hari pada laman https://sscasn.bkn.go.id yang
telah diunggah pada youtube/googledrive/dropbox/atau penyimpanan lainnya.
8. Surat Tanda Registrasi (STR).
9. Surat Keterangan lainnya berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor
HK.01.03/F/2268/2022 tanggal 28 Oktober 2022

Demikian surat permohonan ini dibuat dan disampaikan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya

e-materai Ttd

(Budi)
Catatan :
1. Surat lamaran diketik di atas kertas F4, ditandatangani sendiri dan dibubuhi
e-materai.
2. Untuk tanggal di isi dengan tanggal waktu mendaftar di SSCASN.
3. Tempat penulisan surat di sesuaikan
4. Untuk tanda * di isi dengan nama jabatan yang dilamar.
5. Untuk poin 6 dan 7 jika pelamar merupakan Penyandang Disabilitas.
6. Untuk poin 8 ditulis jika pelamar merupakan Tenaga Kesehatan yang diwajibkan
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
7. Untuk Poin 9 silahkan cantumkan jika memiliki surat keterangan yang sesuai
dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor
HK.01.03/F/2268/2022 tanggal 28 Oktober 2022jika memiliki surat Keterangan
 Lampiran IV
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

Daftar Jenis Jabatan Fungsional Kesehatan yang mensyaratkan

Surat Tanda Registrasi (STR)

SURAT TANDA
REGISTRASI
NO JABATAN KETERANGAN
YA TIDAK
STR DOKTER SPESIALIS SESUAI
1 DOKTER PENDIDIK KLINIS AHLI √
SPESIALISASINYA
BUKAN STR INTERNSIP BAGI
2 DOKTER AHLI √
PROFESI DOKTER
3 DOKTER GIGI AHLI √

4 PSIKOLOG KLINIS AHLI √

5 PERAWAT AHLI √

6 PERAWAT TERAMPIL √

7 TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI √

TERAPIS GIGI DAN MULUT
8 √
TERAMPIL
9 PENATA ANASTESI AHLI √
ASISTEN PENATA ANASTESI
10 √
TERAMPIL
11 BIDAN AHLI √

12 BIDAN TERAMPIL √
ADMINSTRATOR KESEHATAN
13 √
AHLI
14 APOTEKER AHLI √

15 ASISTEN APOTEKER TERAMPIL √

16 ENTOMOLOG KESEHATAN AHLI √

ENTOMOLOG KESEHATAN
17 √
TERAMPIL
18 EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI √
EPIDEMIOLOG KESEHATAN
19 √
TERAMPIL
20 FISIOTERAPIS AHLI √

21 FISIOTERAPIS TERAMPIL √

22 NUTRISIONIS AHLI √

23 NUTRISIONIS TERAMPIL √
TENAGA PROMOSI KESEHATAN
24 √
DAN ILMU PERILAKU AHLI
TENAGA PROMOSI KESEHATAN
25 √
DAN ILMU PERILAKU TERAMPIL
26 PEREKAM MEDIS AHLI √

27 PEREKAM MEDIS TERAMPIL √

PRANATA LABORATORIUM
28 √
KESEHATAN AHLI
PRANATA LABORATORIUM
29 √
KESEHATAN TERAMPIL
30 RADIOGRAFER AHLI √

31 RADIOGRAFER TERAMPIL √
REFRAKSIONIS OPTISIEN
32 √
TERAMPIL
SANITARIAN AHLI / TENAGA
33 √
SANITASI LINGKUNGAN AHLI
SANITARIAN TERAMPIL / TENAGA
34 SANITASI LINGKUNGAN √
TERAMPIL
35 TEKNISI ELEKTROMEDIS AHLI √
TEKNISI ELEKTROMEDIS
36 √
TERAMPIL
37 FISIKAWAN MEDIS AHLI √

38 OKUPASI TERAPIS TERAMPIL √

39 ORTOTIS PROSTETIS TERAMPIL √

PEMBIMBING KESEHATAN
40 √
KERJA AHLI
41 TEKNISI GIGI TERAMPIL √
TEKNISI TRANSFUSI DARAH
42 √
TERAMPIL
43 TERAPIS WICARA TERAMPIL √
 Lampiran V
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/1508 /PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut
Format Surat Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : …………………………….
Formasi Yang Dilamar : …………………………….
Alamat : …………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………….,…..………………...

Yang membuat pernyataan,

e-materai

Nama Lengkap
 Lampiran VI
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508 /PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : …………………………….
Formasi Yang Dilamar : …………………………….
Alamat : …………………………….

dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya unggah pada
laman sscasn.bkn.go.id untuk keperluan melamar menjadi Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Tahun Anggaran 2022 adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan
yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum
dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

.................,....................
Yang membuat pernyataan

e-materai

Nama Lengkap
 Lampiran VII
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai .......... selama.........tahun.........bulan.......,
terhitung mulai tanggal........sampai dengan tanggal.......... dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, ....................... 2022

Kepala Badan

e-materai Stempel
unit
kerja

NAMA
NIP
 Lampiran VIII
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DIFASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai .......... selama.........tahun.........bulan secara
terus menerus, mulai terhitung tanggal........bulan.......... tahun.......... sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, ....................... 2022

Kepala Badan

e-materai Stempel
unit
kerja

NAMA
NIP
 Lampiran IX
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MINIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
MASIH melaksanakan tugas sebagai .......... di .............dan yang bersangkutan
melamar sebagai........di.......... tahun.......... sampai dengan surat keterangan ini
saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, ....................... 2022

Kepala Badan

e-materai Stempel
unit
kerja

NAMA
NIP
 Lampiran X
Pengumuman Bupati Tanah Laut
Nomor 810/ 1508/PANSELDA/X/2022
Tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tanah Laut

FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin :Laki/Perempuan*)

Umur :
NIK :
ADA DISABILITAS : Ada/Tidak*)
Lokasi Disabilitas :
- Susunan Syaraf Pusat;
sebutkan
- Organ Penginderaan
sebutkan
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
- Tangan dominan Kanan/Kiri*)
- Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
- Lain-lain
ANAMNESIS**)
1. Riwayat Disabilitas : - Sejak lahir, diagnosa
- Sesudah kecelakaan, pada tahun . diagnosa
- Sesudah Sakit, pada tahun , diagnosa
2. Kemampuan mengurus diri*)
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah :
- Bisa sendiri/perlu di antar anggota keluarga*)

HASIL PEMERIKSAAN**)
4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (tangan/kaki)*)
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)
4) Cerebral Paisy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a. Buta Total
b. Persepsi cahaya/low vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndroma
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian)*)
2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif)*)

5. Derajat Disabilitas Fisik :

1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap denagan
kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan
bantuan alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang
lain dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan
orang lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun
dibantu penuh orang lain
6. Kemampuan Mobilitas :
1) Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga*)

7. Gangguan Extremitas atas :

1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
Gangguan Extremitas atas
1) Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0

8. Alat Bantu yang digunakan : Ada/Tidak*), sebutkan

9. Penyakit Lain : Ada/Tidak*), sebutkan

10. Pengobatan : Ada/Tidak*), sebutkan

Catatan tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama
NIP

Keterangan :
*) = coret yang tidak perlu
**) = wajib diidi terkait deskripsi kondisi disabilitas