TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC. PEMILU 2024 NO. PENDAFTARAN: 14-3513202009224 Tingkatan Badan Ad Hoc :PPS Wilayah Kerja Desa Sumberbulu Nama Peserta : HENDRI SETIAWAN NIK 3613202103920001 Tempat/Tanggal Lahir Probolinggo, 21 March 1992 denis Kelamin : Laki-laki Tanggal dan Jam Pendaftaran : 18 December 2022 21:15 WIB Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Probolinggo Desa Sumberbulu Pemilu 2024. Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU KABUPATEN Probolinggo paling lambat 1 (satu) hari sebelum peneiitian administrasi berakhir.TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY) SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024 NO. PENDAFTARAN: 14-3513202009224 Tingkatan Badan Ad Hoc PPS Wilayah Kerja Desa Sumberbulu Nama Peserta HENDR! SETIAWAN NIK 3513202103920001 Tanggal Penyerahan Dokumen : 18 December 2022 21:15 WIB DOKUMEN PERSYARATAN 1. Surat Pendattaran ditandangani 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik 3. Fotokopi ljazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau ijazah Terakhir 4, Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [| Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [| Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol 6. Daftar Riwayat Hidup {1 . Pas Foto Berwama 4x6 t1 8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [| yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik ~ Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen, KPU Kabupaten Probolinggo —_Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024